干骺端骨折应用髓内钉进行固定会遇到技术上的困难，特别是要获得冠状面和矢状面的满意复位时。据文献报道，在胫骨近端和远端骨折中对线不良的发生率分别为58%和14%，在股骨远端骨折中为10%。Poller钉技术首先由Krettek等报道，诣在获得术中的满意对线和提供辅助稳定。在进行该技术操作时，这种螺钉可用于指导扩髓器扩髓和髓内钉顺恰当的轨道置入，藉此实现间接复位。通过这一技术可缩小髓腔孔径并增加骨-内置物结构的强度。在今年的njury杂志上，Louisville大学医院骨科的S. Roberts等医生报道了一项准确置入Poller的新技术，在应用髓内钉治疗股骨和胫骨干骺端骨折时，通过Steinman针指导Poller钉定位可获得其最佳置入（Injury, Int. J. Care Injured 42,2011）。该技术减少了Poller钉试行放置的实际数量，其应用非常简单，在临床手术操作中具有非常大的实际意义。
技术要点
根据股骨远端或胫骨近端/远端骨折的外形和复位策略去确定Poller置入的最佳位置（一般将Poller钉置于骨折的凹陷侧）。将带有金刚石尖端的直径3.9mm Steinman针钻入要置入Poller钉的部位。这一Steinman针具有足够的强度以防止其术中发生弯曲和断裂。另外，理想的钻孔是可插入5mm的锁定螺钉，其功能同Poller钉。
对干骺端骨折而言，导丝通常会从骨质较少的一侧（骨折线呈钝角的一侧）或粉碎更严重的一侧穿出（图1）。后侧粉碎时导丝会从后侧穿出，外侧粉碎时导丝会从外侧穿出。因此，将Poller钉置于这一部位有助于指导扩髓器在髓腔中心扩髓。Steinman钉实用的尖端可使其在凹侧插入距骨折线约1cm的短小的骨块内，也可置于距髓腔中心6-7mm的部位。如果Steinman针插入位置恰当，可一边应用10-11号的扩髓器扩髓一边旋转Steinman针，直至扩髓器与Steinman针相接触。另外，在扩髓器与Steinman针相交的同时可通过X线透视观察骨折的实际复位情况。在某些病例中往往会需要多个Steinman针。
如果Steinman针的位置不满意，可将其变换到更准确的位置。Steinman针钻孔时可应用科斯钳固定以防止扩髓过程中的旋转。扩髓过程中应用荧光透视以确保扩髓器沿恰当的轨迹置入。扩大的髓腔应大于髓内钉尺码1.5mm以上，髓内钉应无损伤地插入。常规实施近端和远端锁定，然后移除Steinman针，置5mm内锁Poller钉于相应部位。
病案实例
患者，男，19岁，因坦克塔架损伤致右侧股骨远端骨折(OTA 32A2.3)，开放骨折1型(图1)。伤口经清创处理，植入抗生素链珠并应用逆行髓内钉对股骨骨折进行固定。用一5/32-inch Steinman针在正位上置入到骨折远端的外侧，以防止出外翻成角并指导髓内钉插入骨折远端中心(图2,3)。在连续扩髓到13.5mm后置入一11 mm × 380 mm T2髁上型髓内钉(Stryker, Mahwah, NJ, USA)。完成股骨髓内钉远、近端的内锁定。移除Steinman针，置入5mm适当长度的内锁螺钉，其功能同Poller钉(图4)。持续随访6个月，骨折复位满意。
图1.股骨远端骨折术前的正位(A)及侧位(B)X线片，如果进行逆行髓内钉固定，导丝通常会从骨质较少的一侧（骨折线呈钝角的一侧）穿出。
图2.扩髓器与Steinman钉相接触的C-臂图像。
图3.术中操作及C-臂图像显示科斯钳固定置入Steinman针并置入髓内钉。
图4.股骨远端骨折术后的正位(A)及侧位(B)X线片。
对于该技术的具体操作可参考原文：Technique for precise placement of poller screws with intramedullarnailing of metaphysealfractures of the femur and the tibia.pdf
丁香园论坛hotstone版主短评：
如果骨折位于宽大的干骺端，按照通常的观点，是不太适合用髓内钉的，因为，宽大的髓腔对髓内钉没有多少把持力，置入髓内钉往往会残留内外翻或前后屈等方向上的移位。虽然可以在髓内钉置入后通过阻挡钉来进一步纠正残留的移位，但有时能够纠正的程度也有限。
这篇文章的作者先在骨质较为薄弱的一侧先置入一个粗的斯氏针，以帮助建立正确的扩髓钉道。从而可以提高髓内钉置钉的准确性。虽然只是一个小小的改进，但确实有种让人豁然开朗的感觉。
附注：Poller，是指船或码头上的系缆柱。
