胫骨平台骨折是关节内骨折，常表现为不同程度的压缩、分离或移位，影响膝关节稳定性。AO/OTA分型和Schatzker分型是胫骨平台骨折最常用的分型。其中，Schatzker分型将胫骨平台骨折分为6种类型：
Schatzker Ⅰ型：外侧劈裂 年轻人屈曲和轴向应力，属于AO分类的B1.1型）
Schatzker Ⅱ型：最为常见，外侧劈裂并压缩（40岁以上屈曲和轴向应力，属于AO分类的B3.1型）
Schatzker Ⅲ型：外侧压缩（40－50岁，属于AO分类的B2.2或者B2.2）
Schatzker Ⅳ型：内侧压缩（内翻和轴向应力损伤，外力大合并髁间棘骨折，外侧韧带复合损伤，易产生脱位和内翻畸形，属于AO分类的B1/B2/B3骨折）
Schatzker Ⅴ型：双髁骨折（高能量损伤，伸直位轴向应力，属于AO分类的C1型骨折）
Schatzker Ⅵ型：平台劈裂延及干骺端（骨干干骺端分离/高能量损伤/关节面塌陷粉碎，软组织损伤重，属于AO分类的C2/C3型骨折）
后续提出了基于三维CT和重建的胫骨平台骨折分型（内侧柱、外侧柱和后柱），SchatzkerⅡ型骨折又可分为外侧柱骨折（LC）、后侧柱骨折（PC）和双柱（外侧柱和后外侧柱）骨折（LPCs）。后柱骨折可发生在除Ⅲ型骨折外的所有Schatzker型骨折，而且Ⅱ型骨折占超过15%。
来自上海六院骨科的孙辉等总结既往治疗胫骨平台三柱骨折的病例，提出了前外侧和后内侧倒L型联合入路治疗SchatzkerⅡ型骨折（外侧柱和后外侧柱骨折），结果最近发表在Arch Orthop Trauma Surg上。
研究纳入2007年1月到2010年12月共65例经前外侧和倒L型后内侧联合入路治疗的胫骨平台外柱和后外侧柱骨折（LPCs）。入院后急诊行膝关节X线平片和三维CT重建，并行三柱分型（图1）。
图1：典型的SchatzkerⅡ型骨折（外侧柱和后外侧柱骨折）影像学图片，示胫骨平台外侧柱和后外侧柱骨折，关节面压缩性骨折主要发生在外侧胫骨平台的后面区域，不累及胫骨平台边缘。后外侧柱可见较大的分离骨折块。
手术技巧：
患者侧卧于可透视床上，行全麻和预防性应用抗生素后，采用漂浮体位。手术开始前去掉牵引装置和支具。
微屈膝位，行后内侧倒L型切口，长约10到15cm（图2a）。切口起自腘窝中点，沿着朗格线向内侧延长，转角后沿着腓肠肌内侧头的内侧向远端延长（图2b）。提起筋膜皮瓣，在近端注意保护小隐静脉和腓肠内侧皮神经，在远端要保护隐神经和大隐静脉。
图2：后内侧倒L型切口。
接着，钝性分离腓肠肌内侧头肌腱，牵向外侧保护神经血管束，暴露后内侧关节囊。胫骨后侧钝性分离腘肌和比目鱼肌，用Hoffmann牵开器拉至外侧，即在不切断腓肠肌内侧头情况下暴露后外侧胫骨平台（图2c），期间可适当地增加屈膝角度。
软组织分离必须在腘肌下进行，以避免损伤到腘窝重要的神经血管束。另外，避免过度分离外侧至胫骨骨干，以免损伤胫后动脉。
使用克氏针临时固定骨折块，在近端外侧至远端内侧置入一块预弯钢板（3.5mm）支撑后外侧骨折块（图2d-f）。后侧支撑钢板的近端可不打入螺钉，可避免影响到经前外侧入路对骨折压缩部位的复位和骨移植。
然后，患者取仰卧位（图3a），经半月板下入路切开关节囊，暴露外侧关节面（图3b）。经骨折窗或间隙恢复关节面高度。使用克氏针临时维持复位的关节面（图3c-e），行软骨下植骨。由于后侧支撑钢板的锁定固定效果，前侧入路复位过程中无需担心后外侧柱骨折块发生再移位。
图3：前外侧入路。
软骨下螺钉呈筏状固定外侧或前外侧钢板（3.5mm或4.5mm钢板或LISS）固定外侧胫骨平台（图3f）。透视下确认骨折复位情况、钢板位置和螺钉位置及长度。
关闭伤口前评估膝关节活动度和稳定性。彻底止血后，生理盐水冲洗伤口。不缝合深层筋膜，放置引流条，闭合皮下组织和皮肤。术后第1个24小时，使用1代头孢预防细菌感染。
术后处理：
术后使用弹性绷带包扎伤口2周，同时抬高患肢减少肿胀。术后第2天（拔除引流条）即可开始被动活动患肢，至少3天。术后第4到6周可部分负重行走，至骨折愈合或骨痂形成才开始完全负重行走。
在X线平片上测量胫股角（TFA）、胫骨平台角（TPA）和外侧后倾斜角（PA），并比较术后立即和术后2年的测量数据（图4）。术后立即行膝关节X线平片，如果关节面塌陷≥2mm、TPA≥95°、PA≥15°，则骨折复位位置不佳。随访X线发现骨折不对线增加超过5°或关节面塌陷超过2mm，则认为骨折块发生再移位。
图4：胫股角（TFA）是指膝关节正位片上股骨和胫骨解剖轴形成的外侧角；胫骨平台角（TPA）是指膝关节正位片上胫骨解剖轴与胫骨平台切线形成的内侧角；外侧后倾斜角（PA）是指膝关节侧位片上胫骨平台内/外侧线在胫骨前端皮质垂线处相交所形成的角。
共有41名患者完成平均52.5个月术后随访，胫骨平台骨折都愈合。平均X线骨折愈合时间为15.2个月，平均完全负重时间为18.7个月。术后立即和术后2年测量的膝关节轴线参数无明显差异。复位的关节面均未发生塌陷（图:5-7）。
图5：术后立即膝关节正侧位X线平片。
图6：术后2周的CT扫描和二维重建示维持骨折复位。
图7：术后2年膝关节正侧位X线平片。
有2例患者前外侧伤口和1例患者后内侧伤口裂开，经保守治疗后愈合。还有2例患者后内侧腓肠肌的下侧发生麻木。术后均未发生内固定物松动、断裂、内固定失效和其他并发症。
SchatzkerⅡ型骨折中胫骨平台外柱和后外侧柱骨折（LPCs）并不少见。单一前外侧或外侧入路很难解剖复位和坚强固定这类骨折的后柱。因此，研究人员认为联合入路（前外侧或外侧入路联合后内侧倒L型入路）治疗LPCs骨折可获得满意的临床疗效。
