肱骨近端骨折是临床中非常常见的骨折，而且其发病率还在逐年上升。在美国，肱骨近端骨折的发病率仅次于股骨近端骨折和桡骨远端骨折，是第三常见骨折。大多数的轻微移位的肱骨近端骨折可以顺利的骨折愈合。但是对于移位的肱骨近端骨折，通常需要进行手术治疗，因此肱骨近端骨折也有较高的骨不连发生率。
肱骨近端骨折骨不连的情况并不经常出现，但一旦发生，将会导致明显的肩部疼痛、运动障碍和功能受限。美国费城托马斯杰斐逊大学的Brian Magovern医生对肱骨近端骨不连的发生原因、手术前准备和治疗方案选择进行了一系列的研究，其结果发表在2013年第4期第28卷的Techniques in Orthopaedics上。
肱骨近端骨不连的发生原因
骨不连的定义：经治疗后6至9个月骨折仍未愈合，或连续观察3个月在影像学上仍未出现骨折愈合进展迹象的骨折。在处理肱骨近端骨折骨不连时，识别骨不连的发生原因对于获得良好治疗效果非常重要。肱骨近端骨不连的发生可分为以下三种主要原因：
第一种原因：合并的内科并发症对骨折愈合产生影响。糖尿病、免疫抑制以及营养不良等合并疾病都会影响骨折的愈合。患有痴呆症或其他精神疾病的患者因不能配合进行肢体制动，也存在骨不连的风险。吸烟是另外一个主要的患者方面因素，会极大增加骨不连的发生风险。更令医生头痛的是所有与患者方面相关的因素都会增加手术处理肱骨近端骨折骨不连的难度。
第二种原因：初始损伤的严重程度。原始骨折移位情况和骨折粉碎程度能反映受伤能量大小以及相关软组织的损伤情况。肱二头肌肌腱和肩袖等软组织的损伤已经被确认是肱骨近端骨折骨不连的原因之一。
第三种原因：既往接受手术治疗。术后感染是发生骨不连的一个主要因素，在进行翻修手术前必须确认是否存在感染并进行有效处理。固定不够牢固和激进的康复锻炼也会导致肱骨近端骨不连的发生。手术中肱骨内侧距未能重建和肱骨头内翻移位未得到纠正都会增减骨不连的发生几率，进行翻修手术时必须考虑解决这两个问题。
术前检查
肱骨近端骨折骨不连的处理是非常复杂的，需要进行充分的术前检查。如上文所述，肱骨近端骨折部位的感染会造成骨不连，如果感染不能得到正确诊断和有效治疗，还将严重的影响翻修手术效果。术前要进行实验室检查，并在术中取样细菌培养再次确认。Proprionibacterium acnes是最常见的的感染菌，但通常需要培养10-21天才能发现。骨不连的患者通常年龄较大，在术前必须将其生理状态调整到最佳。
肱骨近端骨折通常伴有神经损伤，但常常出现漏诊。由于腋神经的分支在体表支配区域存在重叠，通过检查患者感觉来判断神经损伤是不可靠的。因此对于5组臂丛神经（腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经）支配的上肢运动功能的检查也是术前准备的关键步骤。对肱骨近端骨不连患者进行腋神经运动功能检查可能存在困难。如果无法确认神经功能是否损伤，则可以使用肌电图帮助判断。
影像学检查
术前需要拍摄正交X线片。如果怀疑肱骨头或者肩胛盂存在骨质缺损，则进行CT检查。MRI可以帮助判断包括肩袖在内的软组织情况，同时也可以帮助评价肱骨头是否存在缺血性坏死，而肱骨头的缺血性坏死可能会影响治疗方案的选择。
非手术治疗
肱骨近端骨折骨不连会严重影响肩关节功能。因此，很少选择非手术治疗。然而，对于存在严重并发疾病或者无法配合进行术后管理的患者，观察和止痛治疗或许是最好的治疗方法。存在明确神经损伤的骨不连患者也不适合手术治疗，例如：反式肩关节置换就不适合用于腋神经麻痹的患者。
手术治疗方法
肱骨近端骨不连的手术治疗是非常复杂的并十分具有有挑战性。大量的骨质缺损、既往的内固定物、以及局部畸形等问题都会影响骨折固定和骨折愈合。要想成功的治疗骨不连，必须处理所有可能造成骨不连的因素，从而才能最大程度的恢复肩关节功能。手术医生通常需要面对两种手术方案：切开复位内固定或是关节置换。而在手术进行中才能确定选用哪种治疗方式的情况并不少见，因此必需准备两种治疗方案以及内置物。
切开复位内固定
理想状态下，只要条件允许，切开复位内固定是治疗肱骨近端骨不连的最佳方法。切开复位内固定可以保留患者自身的肱骨头，恢复盂肱关节解剖，相对关节置换而言更耐用。但是进行内固定必须要满足两个条件：有血运的肱骨头和足够的骨质。此外，内侧肱骨头和关节面的缺损会造成内固定困难和骨折端被关节液浸泡。
轻度骨质缺损和畸形的年轻骨不连患者是切开复位内固定的最佳适应症。手术中也必须对软组织挛缩进行松解矫正。然而，如果原始骨折为未波关节面的单纯肱骨外科颈骨折，通常则不存在关节囊和肩袖的挛缩。肱骨头倾向于处于内翻位，肩袖因此而变短，这种情况在原始骨折存在关节内骨折时经常发生，即使骨折移位是非常小的情况下也是如此。为了增加肱骨近端的活动，可能需要对肩袖和关节囊进行广泛的松解，使骨不连近端部分松动，从而也能减少内固定的张力。
单独使用加压钢板就可以成功治疗严重肥大性骨不连。如果是营养不良性或萎缩性骨不连，植骨可以增加愈合机会。植骨包括自体移植（例如髂嵴）、同种异体骨和其他化合物，例如：脱钙骨基质和骨髓抽吸物。内固定物可选用钢板、锁定钢板或髓内钉。通常肱骨近端的固定物会影响关节稳定而需要进行缝线加强固定。
通常骨折内固定失败的患者，会存在大量的骨质缺损，使用腓骨移植支撑会是很好的选择。（图1-7）。
在拆除原有内固定前，必需重建肱骨近端髓腔。在螺钉上方的髓腔都会存在硬化骨。使用大钻头、刮匙、高速磨钻处理硬化骨。然后将移植的腓骨插入髓腔远端，要求腓骨以几个皮质直径长度跨越所有骨缺损的区域，近端的肱骨头部分也进行相应处理以便于腓骨插入，因为肱骨头底面存在硬化骨，通常情况下将腓骨插入肱骨头部分是非常困难的，需要使用大钻头或者刮匙进入肱骨头建立腓骨插入的通道。
放入新的内固定物，要求其高度在近端要高于移植的腓骨，远端则要低于移植的腓骨。在治疗一些骨不连中需要考虑到骨折端缺少生物修复能力，在骨不连的区域使用自体骨或具有骨诱导能力的异体骨进行填充。
图1 肱骨近端骨不连，干骺端骨质缺损
图2 术中透视，已放置移植的腓骨和钢板
图3 术后正位片显示骨折愈合
图4 术后侧位片显示骨折愈合
图5 多次手术的肱骨近端骨折术前X线片。既往内固定造成大量骨缺损
图6 自体腓骨移植和钢板固定后的术后正位片
图7 图5、6患者术后骨不连愈合后的临床功能图片
关节置换
对于一些肱骨近端骨折骨不连，很难选择去除或是保留肱骨头。如果肱骨头存在缺血性坏死，那么即使骨不连得到纠正后盂肱关节仍会出现疼痛和僵硬。一些肱骨近端骨不连患者肱骨头的血运很好，但是在关节面下只有很薄的骨质而无法进行近端固定（图8、9），因此需要肩关节置换。关节置换的选择包括：半肩关节置换、全肩关节置换、和反式肩关节置换。
半肩关节置换和全肩关节置换
传统的半肩关节置换或者全肩关节置换需要患者具有良好功能的肩袖。因为肱骨近端骨不连主要发生在外科颈部位，大小结节和肩袖肌腱通常没有受到影响，但如上文所述，肩袖肌腱会出现明显的短缩褶皱，但仍可游离并进行修复。
半肩关节置换的手术技巧和治疗新鲜肱骨近端骨折时相似，但骨不连患者的疤痕和畸形会使手术显露变得困难。确认大小结节骨折块并将其游离。注意避免损伤神经血管，尤其是位于联合腱下方和环绕三角肌底面的腋神经。当三角肌从肱骨近端剥离牵开时，腋神经有可能被不经意间损伤。最安全的入路是在胸大肌三角肌间隙下方直接显露肱骨并保持直视下下显露肱骨，将三角肌切开并细致的向外拉开。
切开肩袖、环形切开关节囊，有助于定位肱骨头中心。肱骨干假体部分被安放在适当高度后，使用缝线或者钢丝修复大小结节。通过缝线将大小结节和肩袖肌腱环绕假体固定。有时需要在肱骨干上钻孔以便于缝线穿过和固定以防止大小结节块向上移位。取出肱骨头内的骨质将其碾碎并放置于大小结节修复固定处。在长时间的骨不连患者中，大小结节骨折块可能会被吸收，想要修复并让它们附着在肱骨干上就比较困难，这时假体的位置需要比平时要多向下一些，以便于肱骨干和大小结节可以充分接触。
全肩关节置换包含肩胛盂假体的置换。如果肱骨头位于肩胛盂中心，那么就可以选择进行全肩关节置换，全肩关节置换尤其适合那些肩胛盂出现退变的患者。如果不能明确肱骨头是否位于肩胛盂中心，那么就不要放置肩胛盂假体，以避免出现偏心负重和早期肩胛盂假体松动。
图8 肱骨近端骨不连X线片，只有很少的肱骨近端骨折用以重建修复
图9 修复大小结节的半肩关节置换术后X线
反式肩关节置换
当肩袖失去功能、肱骨头无法修复时，反式肩关节置换就成为最佳的治疗选择。此外，对于患者年龄大于70岁或对功能要求不高的年轻一些的患者，反式肩关节置换最有可能提供可靠的结果（图10-13）。三角肌是反式肩关节假体的主要驱动力，而大小结节和肩袖的作用就不再那么大。
使用反式肩关节置换要具备两个必需条件：正常功能的三角肌和骨质充分良好的肩胛盂。理想人群是大于65岁的老年人。反式肩关节置换的长期效果尚不清楚，因此，在年轻人中通常选用半肩关节置换。当使用半肩关节假体时，需要考虑使用和反式肩关节置换通用的肱骨干假体，如果进行翻修时就不要去除肱骨干假体。
反式肩关节置换治疗骨不连的手术方式和治疗新鲜骨折类似。因为肱骨近端存在骨质缺损，切开下方关节囊，显露肩胛盂就很容易。三角肌是假体良好功能的关键，因此需要仔细辨认和保护腋神经。将关节软骨从肩胛盂上完全去除，肩胛盂假体基座应前倾位放在肩胛盂的下方。在骨端，因为普遍存在大量的近端骨质缺损，因此需要考虑使用长柄骨水泥型假体。因为三角肌无法完成肩关节外旋，所以在最后需要缝合修复大结节重建肩关节的外旋功能。
图10 老年肱骨近端骨不连患者术前正位X线片
图11 老年肱骨近端骨不连患者术前侧位X线片
图12 图10、11患者反式肩关节置换术后正位X线片
图13 图10、11患者反式肩关节置换术后侧位X线片
总结
虽然肱骨近端骨折骨不连并不常见，但是通常会给患者带来严重的残疾。只有详细了解骨不连的发生原因，才可以选择合适的治疗方法。骨质缺损、肱骨头以及肩袖的情况将决定选择哪种手术治疗方案。对于骨质良好的年轻患者应首选切开复位内固定。一旦存在肱骨头坏死或者骨质破坏，则需考虑选用关节置换。对于拥有良好肩袖功能的较年轻的患者，应选用半肩关节置换。反式肩关节置换则比较适合伴有广泛软组织损伤的患者和老年患者。
在治疗肱骨近端骨不连时，必须提前进行术前准备工作，外科医生也要准备应对可能出现的各种问题。肱骨近端骨不连的处理是非常具有挑战性，患者需要理解包括骨折未能愈合等并发症可能。但是，理想状态下治疗骨不连的手术应该是需要做的最后的选择。
