综述：“金对金”髋关节表面置换疗效不佳 尚能用否？
金对金髋关节表面置换在过去十年中卷土重来，获得了广泛应用，但是现在却又重新面临质疑，它是否可以作为髋关节骨性关节炎的常规选择？
根据目前的文献，加拿大的M. J. Dunbar医生在2014年的11月的Bone Joint J杂志上发表文章，他们认为和全髋关节置换相比，金对金髋关节表面置换并无明显优势，而且存在新的严重并发症。
对于年轻患者或者那些患有髋关节骨性关节炎但仍希望有较高活动度的患者，在过去的10年终，金属对金属髋关节表面置换（MoMHR）被认为是可以满足他们的较高期望值。随着金属对金属髋关节表面置换的回归，一些国家的医生积极的采用髋关节表面置换，而同时也有另外一些国家的医生并不这样使用表面置换。
例如，在2004年至2006年在英国和澳大利亚55岁以下的髋关节置换病人中，分别有46%和55%的患者使用的是表面置换。而同期，在瑞典和挪威，表面置换的比例还不到髋关节置换的1%（图1）。目前，经过10年的时间，金属对金属髋关节表面置换作为髋关节骨性关节炎的治疗选择又再次受到质疑。
图1 2004年至2006年四个国家55岁以下患者接受金属对金属髋关节表面置换的比例，数据来源于2007年英格兰和威尔士、澳大利亚、挪威和瑞典的国家关节置换年报
为了更好的理解近期金属对金属髋关节表面置换手术数量的急剧下降，可以通过分析支持金属对金属髋关节表面置换的论点及其失败的原因来得到结果。
金属对金属髋关节表面置换的支持者认为和传统的全髋关节置换相比，金属对金属髋关节表面置换的生存时间会比较好，而且创伤更小，易于翻修。而我们的观点则认为上述命题并没有获得证据支持。
表面置换并未提高假体生存时间
金属对金属髋关节表面置换推荐用于年轻男性，因为观念认为金属的构件可以提供假体生存的优势。但是从国家关节置换登记中心获得的数据显示，支持上述观点的假体生存数据却非常少。
根据澳大利亚国家关节登记中心1999年9月至2008年12月的8年数据，共有12 093例患者使用金属对金属髋关节表面置换，表面置换的累积翻修率为5.3%（4.6至6.2），而传统的全髋关节置换手术的累积翻修率为4.0%（3.8至4.2）（图2）。
导致表面置换进行翻修手术的危险因素包括：老龄患者、女性、股骨头直径较小、进行性髋关节发育不良患者、某些假体的设计（图3）。必须承认，在同一个数据资料库里，年轻男性骨性关节炎患者中使用较大尺寸的表面置换后的假体生存率与传统的全髋关节置换基本相似，甚至可能会优于后者。
图2 澳大利亚人群中传统全髋关节置换和金属对金属髋关节表面置换的年生存率比较，金属对金属髋关节表面置换的生存率较低。
图3 根据性别进行假体生存的比较，女性较差。
在澳大利亚，Birmingham表面髋关节是最主要使用的假体，在2008年占到所有表面置换的51%。有3个假体系统的翻修率要远远高于其他表面关节假体。
它们是ASR , Durom, 和Recap。2011年英格兰和威尔士国家关节登记中心的数据也同样证实和传统的全髋关节置换相比，表面置换的翻修风险要较高（图4）。
图4英格兰和威尔士全髋关节置换和金属对金属表面置换生存率的比较 ，表面置换的生存率较差
金属离子水平
对金属离子水平的顾虑一直伴随着表面髋关节置换。传统的全髋关节的界面会造成血清和尿中测出钴和铬离子，而金属对金属髋关节表面置换似乎更容易产生金属离子，从而造成不良的局部组织反应。虽然当假体不匹配的时候会更容易产生金属离子，但是据文献报道，假体位置良好时也会产生不良软组织反应和金属离子。
金属离子的水平与金属对金属髋关节表面置换的类型和生产工艺有关。金属对金属髋关节表面置换在所谓的界面期之后金属离子水平会维持在较高水平。例如，一项加拿大的多中心研究证实在使用Conserve Plus金属对金属髋关节表面置换两年后血清和尿中的铬和钴离子的水平仍继续升高（图5）。
目前，虽然有研究表明较高的金属离子水平与假体功能障碍、局部软组织不良反应有关，但是金属离子水平升高对临床影响的重要意义尚不明确。虽然有一些病例报道发现金属离子水平增高会导致全身毒性，产生良性甚至是恶性的肿瘤，但是对于这些研究结果需要持谨慎态度。
图5在使用金属对金属髋关节表面假体后2年钴和铬离子水平仍继续上升。图中数据显示有许多病例属于极值超过了金属离子平均水平
有一些流行病学研究探讨置入金属对金属髋关节表面假体后的肿瘤风险，但是这些研究的结论并不一致，金属离子升高是否会导致癌症目前还存在争论。
Onega等人进行的一项meta分析和Visuri等人进行的分析显示关节置换术后癌症的整体发病率并未增加。虽然在动物实验中理论上存在金属对金属界面有致畸的风险，但是临床上仍缺少足够的证据证明在人体身上也是如此。目前还不清楚对于表面置换术后没有临床症状但是金属离子水平高的患者是否需要进行翻修手术。
不良软组织反应（ASTR）
金属对金属髋关节表面置换的一个局部不良软组织反应的表现形式是假瘤。产生的原因可能是由于金属颗粒造成的不良免疫反应。虽然有些研究对假瘤在关节置换后的发病率与相关性进行了研究，但是产生假瘤的机制尚不明确。上述研究表明有1%的表面假体置换患者在术后5年内产生了假瘤。
虽然大多数的假瘤（72.5%）没有临床症状，但是较大的占位性病变假瘤可以产生临床症状，由此而来的患者不满意率和假体失败率可以高达5.6%。
很难决定如何处理假瘤，它们存在随着时间进一步发展的风险，但最终又不一定会产生临床症状。但是可以肯定的是，对于该类患者需要密切随访，因为在未来某个时刻从他们身上就会发生一些存在临床意义但仍未得到解决的问题。
表面置换并不微创
金属对金属髋关节表面置换需要保留股骨头。年轻男性的股骨头很大周围的肌肉也很丰厚。在进行全髋关节置换手术时，切除股骨头后有利于显露髋臼。但是在进行金属对金属髋关节表面置换手术时，为了完成髋臼准备和可靠准确的放置髋臼假体，需要将股骨颈和股骨头移开。
同样，在使用磨削器械对股骨头做准备的时候，也必须进一步的显露肌肉和进行分离。为了完成上述艰难的显露工作可能会损伤股骨头的血供，甚至导致股骨颈骨折（图6）或者无法解释的股骨颈变窄现象（图7）。
图6 髋关节表面置换术后的股骨颈骨折。由于手术显露破坏了股骨头和股骨颈血供可能是导致骨折的原因
图7 X线片显示髋关节表面置换术后出现的进行性股骨颈狭窄
表面置换后的翻修手术并不轻松
表面置换的另外一个假定优势是保留了股骨髓腔完整性（femoral canal）以便于进行全髋关节置换翻修。Ball等人报道了20例金属对金属髋关节表面置换失败全髋关节翻修的病例。临床结果和初次进行全髋关节的翻修患者相似。由于存在炎性假瘤，翻修手术具有很高的挑战性，临床疗效会限制下降。
在一项53例由于假瘤而对金属对金属髋关节表面置换进行翻修的研究中，Grammatopolous等人报道的临床疗效很差，50%的患者发生了严重并发症。澳大利亚骨科协会关节置换登记中心的数据显示，和初次使用全髋关节置换的患者相比，397例初次使用金属对金属髋关节表面置换的患者翻修后的临床疗效较差（图8）。
图8 澳大利亚人群中初次使用全髋关节置换和金属对金属髋关节表面置换进行翻修后的假体生存率
虽然金属对金属髋关节表面置换进行翻修时在技术上可能会容易一些，但是澳大利亚骨科协会关节置换登记中心的数据显示只对股骨假体进行翻修术后再次进行翻修的风险等同于髋臼股骨全部翻修的全髋关节，这或许意味易于翻修并不等同于临床结果会好。
同样是来自澳大利亚骨科协会关节置换登记中心的数据，更换股骨侧假体将表面置换翻修成全髋关节的再次翻修风险要比对初次全髋关节置换的患者高2倍。
表面置换翻修的另外一个潜在问题是常常需要将固定牢靠的髋臼假体也同时去除。虽然临床经验和随访时间均较为有限，但是在进行复杂的炎症假瘤患者翻修手术中，对固定牢靠的髋臼假体使用双动头股骨头置换可以降低假体脱位。
表面置换并不能提高功能结果
一些金属对金属髋关节表面置换的支持者认为它而已更好的改善患肢功能。有一项多中心的研究，比较金属对金属髋关节表面置换与目前使用的非骨水泥型全髋关节置换的疗效，通过电话随访了806例患者，金属对金属髋关节表面置换组的患者活动和本体感觉方面的主观指标明显优于后者。
而且，跑步时大腿疼痛的患者也较少。但是由于该研究是有一个独立的公司来运作，患者并未随机分组而且也了解置入假体的类型，因此必然存在选择偏倚。
有一项纳入了48例患者的随机对照研究，比较金属对金属髋关节表面置换与大头全髋关节置换患者的各种功能结果。但是两组患者在步行速度和站立平衡方面并无显著差异。其原因可能是由于表面置换的头-颈比例较小，而全髋关节置换的头颈比例较大所导致，因此，金属对金属髋关节表面置换在关节运动范围方面并未显示出优势。
结论
在我们看来，根据所有国家关机登记中心的数据，由于创伤更大、临床结果普遍较差，可以相对很简单直接的反对使用髋关节表面置换。金属对金属髋关节表面置换会产生假瘤和临床意义不明的金属离子，和传统的初次全髋关节置换相比，并不能提供髋关节功能，而且翻修手术时更难操作、后续疗效更差。
编者后记：在丁香园骨科频道曾发表过《BMJ 最新报道：金对金髋关节置换隐患知多少？！》一文，有兴趣的站友可以回味一下。直达链接：http://orthop.dxy.cn/article/19526。