Grand Rounds：TLICS评分的阿喀琉斯之踝
对脊柱胸腰椎骨折的患者，TLICS评分已经开始成为临床通用评分，其在指导胸腰椎骨折患者的治疗选择中发挥了极大的作用。很多文献报道了采用TLICS评分指导胸腰椎骨折保守或手术治疗选择取得良好的效果。
和TLICS评分指导的原则不同，国内的临床医生普遍倾向于对有胸腰椎骨折的中青年患者采取更为激进的手术治疗方案，而无论患者TLICS评分是否超过4分。其可能的原因，和国内医疗环境，临床医生的认识水平等有关。
而对胸腰椎骨折选择保守治疗的患者，脊柱后凸进行的持续进展是一个始终不能避免的话题，也是目前TLICS评分无法解决的一个难题。很多学者批评，在使用TLICS评分指导临床决策时，选择保守治疗时容易导致患者的胸腰椎脊柱后凸进行持续进展，而这个对年轻患者而言是不可接受的，就此我给JNS杂志去过一篇Letter，刊出后我会将此文贴在骨科频道内。
近日，Tobias A. Mattei等人在EUR Spine Journal结合胸腰椎骨折保守治疗后的一例患者进行对应的讨论和文献回顾，现将全文内容翻译如下，希望能为国内学者在是否使用TLICS评分指导临床治疗决策时提供有益的参考。
病例汇报
54岁，中年女性，因攀爬楼梯时摔倒，腰部撞击扶手后疼痛入急诊室。查体：患者无神经症状，肌力，感觉，反射正常，在胸腰段移行部位脊柱叩击疼痛阳性。
诊断
腰椎CT平扫提示，L1椎体爆裂性骨折，椎体高度丢失约20%，前凸角度19度，腰椎椎体有多个骨折块，上终板，椎体后方骨皮质碎裂，但无脊髓压迫症状（图1）。腰椎MRI检查未发现PLC损伤（图2）。根据AO/magerl分型，骨折分型为A3.1.1型（不完全爆裂性骨折），依据AO新的分型，为A3型。TLICS评分为2分（腰椎压缩爆裂性骨折，1+1分；PLC无损伤，0分；无神经症状，0分）。
图1：CT检查结果提示L1爆裂性骨折，约20%的高度丢失，后凸畸形角度超过10度，骨折块分离超过2mm，累及约50%的横截面，椎体后方骨皮质粉碎，但无明显椎管狭窄，MRI检查结果未发现明显的PLC损伤。
图2：侧位X片示，保守治疗随访1月，脊柱后凸畸形增加，从19度增加为21度，正位X片上，椎体高度无塌陷，患者无腰背部疼痛症状。
依据TLICS评分标准，小于4分，推荐患者采用胸腰椎支具保守治疗。1月随访后，侧位X线检查提示局部的胸椎后凸进展（21度），但在正位X片上，未见到骨折椎体高度有明显的丢失（图3）。
图3：患者伤后随访12月时CT检查结果，提示椎体高度压缩约90%，后凸畸形30度，后方骨折块向后突入椎管内。
在保守治疗1月后，患者脊柱疼痛好转，因此临床医生建议患者继续佩戴胸腰部支具，并在保守治疗3个月后医院继续随访。但伤后3月，患者失访。12月后，患者因腰背部持续进展的疼痛来院就诊，CT检查提示L1节段骨折加剧，高度丢失约90%，接近30度的脊柱后凸畸形，椎体后方的骨折块凸向椎管内（图3）。
因患者合并有骨质疏松的危险因素（如绝经期女性，甲状腺功能低下等），对患者进行骨质疏松指数筛查。BMD提示轻度骨量减低。后患者接受钙剂，维生素D及双磷酸盐治疗。
手术治疗过程
因患者在第二次就诊时，前柱高度完全丢失，后凸畸形十分严重，并出现了椎管内骨折块压迫脊髓（尽管患者无临床神经症状），医生决定对患者采取分期前后路手术治疗，具体术式为后路T12-L2减压，椎弓根螺钉固定T10-L4椎体，前外侧腹膜后入路L1椎体切除，可扩张的椎间融合器置入+钢板固定。
术后随访
术后X线检查提示，患者前柱高度恢复，后凸畸形得到矫正（图4）。在术后4月随访时，患者腰背部疼痛缓解，影像学显示脊柱情况稳定。但是，在术后6月时患者失足摔倒，CT检查提示L4新发椎体下终板骨折（图5a），予止痛药物和胸腰部支具治疗，患者2月后疼痛无缓解，遂行双侧L4椎体后凸成形术（图5b）。手术顺利，术后无并发症，术后X片检查提示椎体高度恢复，骨水泥填充满意（图5c，d）。
图4：前路椎体切除，可扩张人工椎体置入，钢板固定；后路T10-L4椎弓根螺钉固定，L1椎体高度恢复，后凸畸形矫正。
图5：手术治疗后随访6月。新发L4椎体下终板骨折，保守治疗失败后2月行椎体成形术治疗。术后影像学X片检查提示骨折复位可，骨水泥填充满意。
在椎体成形术后4月随访时（手术治疗后12月，初始损伤后24月），患者无腰背部疼痛，椎体高度无丢失。
在椎体成形术后8月随访时，患者影像学X片无异常，但出现了严重的臀部疼痛，该疼痛和腰椎弧度改变，股后肌群代偿，慢性挛缩相关。患者目前在接受药物止痛治疗，若患者疼痛持续存在，不能忍受，则后期需要行截骨矫形术改善残余腰椎矢状位不平衡。
循证医学文献回顾
胸腰椎骨折分型的历史
20世纪初，很多学者提出了胸腰椎脊柱骨折分型有益的尝试，但最早将脊柱生物力学机制引入胸腰椎骨折评分体系中的是Rene Louis。1985年，Rene和一个解剖学者提出了脊柱的三柱理论，包括一个前柱（椎体和椎间盘），两个后柱（两侧的关节突关节）。
然而，上述理论并没有将PLC结构纳入脊柱损伤评估中，直到Denis提出了自己的脊柱三柱模型。和早期rene的分型不同，Denis脊柱三柱分型包括前柱（椎体和椎间盘的前2/3），中柱（椎体和椎间盘的后1/3及椎体上的附属结构），后柱（双侧关节突关节，棘突间韧带复合体）。
1994年，AO组织对所有已知的脊柱骨折分型系统进行了回顾，并总结出了一套脊柱骨折分型的标准。上述分型标准基于1445个胸腰椎骨折患者，按3-3-3分型系统，将脊柱骨折类型进行进一步的细分。
尽管AO脊柱外科学会在AO脊柱分型方面做出了卓越的努力，但是受限于AO分型的复杂性和其指导临床实践的局限性，其在临床上并没有得推广。1年多前，AO脊柱学会对AO分型进行了进一步的改进，将临床相关的变量纳入分型中（具体可以参见骨科频道的相关帖子：AO脊柱胸腰椎骨折新分型，http://orthop.dxy.cn/article/65688）。在该新的分型系统中，按照原始损伤不同，分为A,B,C型骨折，每一型骨折中再细分为数个亚型，该新分型推出不久，但已有学者进行了组间和组内可靠性和准确性评估，发现较以往的AO分型，该分型的可靠性和准确性更好。
TLICS评分
因为上述脊柱骨折分型的种种弊端，国际脊柱创伤研究组在2005年提出了TLICS分型，其目的是借此分型系统来指导患者脊柱骨折后是否需要手术。该分型系统主要考量三个方面的指标，包括脊柱骨折的形态，PLC韧带的完整性，患者的神经功能状态等。评估患者三个因素后，其总和用来决策是否需要手术（图6）。脊柱骨折形态在某些方面可以进行叠加，而PLC完整性和神经功能状态具有唯一性，这句话主要体现在压缩爆裂骨折，评分可以相加。
对三个计分标准进行总和 ，若小于等于3，则推荐保守治疗；若大于等于5，则推荐手术治疗；若等于4，保守或手术治疗取决于临床医生的个人经验。
图6：TLICS评分细则
爆裂性骨折和TLICS分型
按照TLICS评分标准，本例患者的评分总和为2分（腰椎压缩爆裂性骨折，1+1分；PLC无损伤，0分；无神经症状，0分），TLICS分型评分推荐保守治疗。
然而，和病史中提到的一样，该患者保守治疗后最终出现了骨折椎体的压缩，高度丢失，腰背部后凸畸形的持续进展，并伴有腰部部的持续疼痛，最终接受了前后路联合手术治疗。本病例提示，在TLICS评分较低的爆裂性骨折患者中，有一部分患者保守治疗后有极高的后凸畸形进展风险，需在损伤初期即进行手术治疗以获得脊柱的稳定性。结合本例患者，对这类后期有高度脊柱后凸畸形进展风险的患者，后期接受更大手术治疗的可能性增大。
近期，AO脊柱外科组开始尝试将AO分型和TLICS分型进行整合，试图建立一个新的AO熊腰椎脊柱骨折分型系统。在该分型系统中，除了简化AO分型中对脊柱骨折形态的分型之外，对神经功能也进行了N1-N4分型（A 型：压缩骨折；B 型：前方或后方张力带破坏，但前或后柱无分离或无潜在分离；C 型：所有结构的破坏导致脱位或移位，或者骨折无分离但附着软组织结构完全离断），同时引入了患者相关的修正指数（M1-2，其中M1代表PLC情况，M2代表了患者合并有内科疾病的情况）。该分型系统的一个优点是，对完全性和不完全性椎体爆裂性骨折有了区分（分别为A4和A3），而是否是完全脊柱椎体爆裂性骨折对保守治疗后期脊柱后凸是否进展有着非常重要的意义，就骨折形态学这点来说，是新AO指标分型较TLICS更进步的地方。但是其对临床治疗决策的指导意义仍非常有限，因其并没有提出一个明确的保守或手术治疗指导意见。
就本例患者来说，参照新的AO分型，患者初始损伤类型为A3型，而在保守后，患者症状复发时，则演变为A4型。该病例结果提示，即便是对A3型骨折，因其存在较严重的骨折块爆裂情况，在临床治疗决策时也需要慎重考虑保守治疗的建议。
早先的文献研究认为，下列因素提示爆裂椎体骨折后不稳定：高度丢失大于50%，后凸畸形成角大于20度，严重的后柱损伤，进展的脊柱畸形（包括高度丢失或者后凸角度增加），进展性的神经功能障碍，该患者在损伤初期符合上述不稳定因素的两个（高度丢失大于50%，脊柱后凸畸形大于20度），但TLICS评分并未将这两个因素考虑在内。
另一个评估脊柱前柱骨折后腰椎轴向对抗负荷能力的评分系统是Load-sharing评分，该评分由McCormack在1994年首次介绍。该评分系统包含三个关键的内容：椎体破坏的比例，骨折块分离的程度，脊柱后凸畸形的矫正程度（注，原文的内容是the degree of kyphosis，这个说法是不符合McCormack最初发表的文献内容的，准确的说法应该是the correction degree of kyphosis），依据上述三个因子的程度不同，依此评分1-3分，整套评分系统，最低3分，最高9分，本例患者依据Load-sharing评分，为7分（粉碎程度30-60%，评分2分；骨折块分离大于2mm，3分；后凸畸形19度，需要矫正的超过10度，2分），提示该患者的骨折不稳定，保守治疗失败可能性很大。结合本例患者的情况，我们建认为，loading sharing评分系统中的计分标准，在对保守治疗的脊柱压缩性骨折，特别是有骨质疏松或者骨质减少的患者中有及其重要的意义。
有意思的是，一项对458例胸腰椎骨折患者的研究发现，约99%保守治疗的患者符合TLICS评分保守治疗的标准，而在手术治疗的患者中，有53.4%的患者不符合TLICS评分推荐意见，即这53.4%手术治疗的患者，大部分均有严重的腰椎爆裂骨折（TLICS评分=2分），和本例患者类似。
有鉴于目前临床上存在多种胸腰椎骨折分型系统，有必要澄清每种分析系统的有点和缺点。因TLICS评分简单，易用，可重复性较好等原因，其在临床中的使用越来越多。但是本病例也提示脊柱外科医生，当使用TLISC评分时，对完全椎体爆裂性骨折的患者需要给予特别的考虑，对完全爆裂性骨折的患者，即使评分小于三分，采用保守治疗也不一定能取得较好的治疗效果，反而在保守治疗后期出现严重的并发症后可能需要创伤更大的手术来进一步处理。
将患者骨折粉碎程度纳入TLICS评分中进行考量可以克服TLICS评分的固有缺陷，应该具有参考意义。
总结
本次大查房，作者详细讨论了胸腰椎损伤的分型系统，特别关注了TLICS评分。TLICS评分作为目前临床上使用较多指导临床治疗决策的评分提醒，其有效性和实用性已经得到了充分的证实，但结合本次报道的病例，临床医生在对TLICS评分小于三分，而爆裂程度较为严重的患者，选择保守治疗决策时应当十分慎重。对上述患者，结合loading sharing评分来评估患者的脊柱稳定性是一个非常实用的方法。同时，注意，对有脊柱骨折的患者选择保守治疗方案时，需要规律定期随访。