有图有真相系列：THA前侧入路的手术技巧
全髋关节置换术在临床中已经较为普及，医生常规采取的是后外侧入路进行置换，前入路使用较少。来自Rothman研究所的Zachary D. Post, MD等进行了综述，原文发表于JAAOS 2014年22卷第9期上。
摘要：早在19世纪，髋关节前侧入路（DAA）就已见诸报道。如今，该入路时常还用于全髋关节置换术（THA）。随着过去十年中微创手术的不断增多，该手术入路又重新进入了人们的视野。
为DAA入路而设计的新型手术器械和手术床使得医生在操作时更加便利。部分医生认为该入路对肌肉损伤更小、疼痛更轻且术后恢复更快，但目前的临床证据较为有限，且缺乏长期随访的结果。该手术入路存在一定的学习难度，且存在特有的并发症，不过其并发症的发生率会随着术者经验的增加而明显减少。目前髋关节外科医生和患者更关心的问题是DAA入路是否能够获得比其他入路更好的早期及远期结果。
过去的择期全髋关节置换术（THA）常会采用直接外侧入路或后侧入路，但随着近些年来微创技术的不断推广，其他的一些手术入路也开始进入了的临床医生的视野。
这其中的大部分手术入路应用非常有限，如双切口入路，而前侧入路却是其中最常用的一种。前侧入路利用了阔筋膜张肌（TFL）和缝匠肌之间的间隙显露髋关节，因而支持者认为经前侧手术入路行THA对肌肉的损伤更小、疼痛更轻，且术后恢复更快。
虽然目前大多数美国医生对该手术入路并不十分了解，但均对该入路表现出了浓厚的兴趣。假体制造商也希望借助直接前侧入路来推广新的手术器械，甚至包括专为直接前侧入路设计的手术床。但前侧入路也存在一些其特有的并发症，且缺乏远期的随访结果。了解前侧入路的前世今生将更有利于我们对其在全髋置换术中的角色有着更充分的认识。
历史
Carl Hueter，一位大师级的德国外科医生，于1881年首次描述了髋关节前方入路，并发表于《外科概要（Der Grundriss der Chirurgie）》一书中，因此该入路又被称为Hueter入路或采用Hueter间隙。直到1917年，经过Smith-Peterson的报道以后，该手术入路才逐渐广为人知。
1950年，法国医生Judet也对前侧入路进行的髋关节置换进行了报道，O’Brien在1955年对其采用前侧入路行髋关节置换手术的经验进行了报道。而到了20世纪50年代末至60年代初，随着Charnley低摩擦人工关节和转子截骨术的流行，前侧入路开始淡出了人们的视野，仅在治疗儿童髋关节感染时才偶有使用。1980年，Light和Keggi报道了104例使用前侧入路行现代全髋关节置换术的经验，手术时间平均65分钟，输血量平均1.9个单位，没有发生术中并发症，住院日平均12.8天。
改良Smith-Peterson入路仅在近些年才得到广泛的应用，并开始作为THA的手术入路之一，但真正成为临床医生讨论的热点还要得益于微创手术的流行。部分医生使用该入路时会借助骨折牵引床，而其他一些医生仍坚持使用普通的手术床。
适应症和禁忌症
直接前侧入路的适应症和THA的适应症相似。正如大多数的手术入路，前侧入路的应用会受到患者个体因素的影响。最近，美国髋膝外科医师学会循证医学委员会的指南，不推荐体重指数超过40的患者行择期THA。这一原则也同样适用于直接前侧入路。虽然髋关节前方区域的皮下脂肪相对少于后侧及外侧，但对于肥胖的患者来说，采用任何一种髋关节入路均存在一定困难。
因此，在临床实践中应当鼓励体重指数超过40的患者在THA术前减轻体重。对于腹型肥胖的患者，尤其是腹部组织和大腿重叠患者，采用前侧入路更为困难。此时，重叠的组织内潮湿的环境会导致皮肤激惹或真菌感染。我们认为，对于这类患者容易出现伤口问题，尤其需要密切观察切口的愈合情况。
对曾有髋关节手术史或内置物存留的病例也需格外的注意。因为经此入路无法将外侧的钢板取出，仅能另取小切口取出螺钉。如有需要，则可将切口将远端或近端延长，但这又需要术者具备一定的经验。因此，如果THA术中需要进一步处理（如股骨短缩截骨、髋臼扩大），除非术者具备足够的经验，否则还是选择其他的手术入路可能更为合适。当然，也有很多医生可以通过直接前侧入路处理包括翻修手术在内的所有THA手术。
解剖
髋关节前方可触及的解剖标志并不多，其中髂前上棘（ASIS）是最易摸到的解剖结构，通常在耻骨水平以上，腹部外侧可触及的骨性突起，髂嵴在前方最高的部位即为髂前上棘，此处为缝匠肌和腹股沟韧带的起点。在中线处则可触及耻骨。
阔筋膜张肌和臀中肌前方止点就位于髂前上棘的外侧（图1）。股外侧皮神经则走行于腹股沟韧带的下方及缝匠肌和阔筋膜张肌的表面。由股动静脉、股神经组成的神经血管束位于缝匠肌的内侧，了解神经血管束的位置对于直接前侧入路非常重要。股直肌位于缝匠肌及阔筋膜张肌的深面，其近端分为直头和反折头两处起点。
其中直头起源于髂前上棘，反折头则起于髋臼上缘。臀小肌起于髂骨翼，经髋关节囊的前外侧，和臀中肌一起止于大转子外侧，起到髋关节外展的作用。更深层为股外侧肌和股中间肌起于股骨前方的转子间线，髂腰肌及其肌腱开始位于髋关节囊的前方，经股骨颈内侧止于小转子。充分彻底的了解髋关节解剖对于避免前侧入路的并发症非常重要。
图1 髋关节前方解剖图，可于阔筋膜张肌和缝匠肌之间看到Hueter间隙。ASIS为髂前上棘。
体位
直接前侧入路通常采用仰卧位。在我们医院，患者平卧于常规手术床，并以髂前上棘为中心于骨盆下横行放置体位垫（图2）。体位垫厚3英寸（7.62厘米），8×15英寸（20.32×38.1厘米）大小，可使大腿轻度后伸，以利于股骨扩髓和显露髋臼。放置体位垫时，骨盆应保持水平，否则可能造成髋臼的前倾或后倾，并在术中对术者造成误导。术中最终置入臼杯之前，建议检查骨盆力线，并以髂前上棘和耻骨作为冠状位定位的参考。一些医生习惯将体位垫及患者髂前上棘置于手术床弯曲的位置，从而有利于在术中使骨盆保持伸直位，同时还能降下肢的位置放低，更有利于置入股骨假体。我们在实际操作中，会在消毒之前检查手术床弯曲情况进行检查（图3）。
图2 图示为患者在直接前侧入路行全髋置换时的体位，体位垫置于髂前上棘的下方。
图3 图示为体位垫置于手术床拱起的位置，患者和体位垫均以此为中心，更易于显露股骨。
患者卧于手术床手术侧的最左边或最右边，从而有更多的空间放置患侧下肢。此外，还会在手术侧的对侧的床尾放置一个手架（图4），这可以为下肢获得更多的空间。当患者笔直卧于手术床上时需要对下肢长度进行评估，以确认肩、髋关节在一条线上。不透水的塑料单用于隔离手术区域，随即开始皮肤准备。
图4 图示为患者卧于手术床的一侧，对侧的床尾放置手架以为下肢摆放提供更多的空间
手术床
专用手术床的使用更有利于直接前侧入路的全髋关节置换，这种手术床最常用于骨折手术，但很多医生发现还可以用于直接前侧入路的髋部手术。当患者仰卧位时，双足置于足套中，骨盆以远保持悬空，骨盆后方则为可透视的平台。术侧下肢保持伸直、内收、外旋位，以便于显露股骨近端和放置股骨柄。
另外，还可以在术中使用消毒的挂钩固定于手术床可帮助抬高股骨近端。可透视的手术床可以让术者更容易的获得术中影像以利于髋关节假体的定位。但专用的手术床则增加了大量的成本，且存在一定的并发症（如踝关节骨折）。
专用手术床还对医生提出了很多额外的要求，比如在需要穿铅衣进行透视，需要摆更多次的体位而增加了手术时间，特别是在学习曲线的早期更是如此。在我们医院，我们习惯使用标准的手术床。
手术方法
切口的起点通常起于髂前上棘远端3cm并向外3cm处，在大多数情况下，该点恰位于腹股沟皱褶附近（图5）。如果阔筋膜张肌易于触及的时候，切口也可位于该肌肉的上方。切口在阔筋膜张肌的表面向远端外侧走形，显露阔筋膜张肌表面的筋膜层（图6），此时确认阔筋膜张肌的位置非常重要。通常很多穿支血管位于该肌肉的中段，可以此作为确认定位的标志。还有一种方法是通过手指向髂前上棘钝性分离，于髂前上棘的外侧可触及该肌肉的起点。
图5 皮肤切口的标记，通常切口的起点位于髂前上棘远端3cm并向外3cm处，但取决于患者的体型。
图6 直接前侧入路的术中图（虚线），股外侧皮神经横跨缝匠肌的表面。
沿肌肉纤维的方向，将阔筋膜张肌的筋膜分离。将筋膜內缘从肌肉分离，即可见脂肪条带（图7）。沿着脂肪条带，以手指向内上方钝性分离至股骨颈的上方。将钝性拉钩置于关节囊外的股骨颈上方，另一把锐性拉钩在转子间线远侧平面置于阔筋膜张肌的内侧和股骨的外缘。将阔筋膜张肌从缝匠肌仔细分离，包括旋股外侧动脉升支的主要分支在内的很多主要血管走形于两肌肉间，需仔细结扎（图8）。
图7 术中照片显示Hueter间隙和阔筋膜张肌的相对位置
图8 术中照片显示Hueter间隙远端的旋股外侧动脉升支
在仔细分离肌肉后，将第二把钝性拉钩置于关节囊外的股骨颈下方，此时可见到髋关节囊前方的脂肪。用咬骨钳去除部分脂肪就可以更清楚的看到关节囊。然后将体位垫置于膝关节后方或由助手轻度屈曲髋关节，以使股直肌和股血管处于松弛的状态，同时将钝性拉钩置于髋臼前方。在进行此步骤的时候，我们常常使用薄的拉钩，并用电刀少量松解股直肌的反折头来获得更好的暴露。
此时，术者就可以清楚地观察到髋关节囊，切开之后即可见股骨颈（图9）。通常，我们会选择切除关节囊以更好的显露股骨和髋臼，再将股骨颈上方和下方的拉钩移至关节囊内，用摆动锯原位截断股骨颈并去除关节囊。我们认为采用两步法截断股骨颈，更利于去除股骨头，最后用取头器取出股骨头。
图9 术中照片显示关节囊切除后的股骨颈
将一把钝头拉钩置于髋臼横韧带处牵开髋关节下方的关节囊及髂腰肌肌腱。用电刀劈开髋关节下方关节囊以便于置入拉钩和显露（图10），而尖头拉钩则置于髋臼的后方。将盂唇和髋臼内脂肪去除后即开始磨锉髋臼。此时需要使用偏心髋臼锉和带偏心手柄的髋臼打入器可更利于手术操作。在学习曲线的早期要特别注意避免出现过度前倾和外展。
图10 术中照片显示股骨头和盂唇切除后的髋臼
安装好臼杯后，即开始显露股骨侧。和所有的全髋手术入路一样，股骨干原本的位置和角度并不利于扩髓和股骨柄的放置。直接前侧入路最困难的部分也是最重要的部分就是抬高股骨以利于扩髓。此时应将股骨置于内收外旋位。在患者体位允许的情况下，可将手术床拱起来使髋关节过伸，从而在股骨扩髓时更易控制方向。这个步骤还可以通过专业的骨科手术床进行操作。
将一把Mueller拉钩置于股骨颈后方以牵开内侧组织，另一把Mueller拉钩置于大转子上方牵开髋关节外展肌。用电刀将髋关节外侧关节囊由股骨松解，松解时最好用骨钩拉住髓腔并将股骨牵向前方，也可以根据医生的习惯选择手动或自动牵开装置。大转子窝的后外侧应松解彻底，这样可以更易于将股骨牵向前方。
松解完成后，股骨即可朝向切口的前方，这样更利于扩髓和股骨柄的置入（图11）。偏心的髓腔锉手柄可以帮助我们安全准确的磨锉髓腔和置入股骨柄（图12）。在股骨髓腔锉上安装试模的股骨头和股骨颈，即可试行对髋关节的复位。一旦需要，直接前侧入路更容易进行术中透视来确认股骨髓腔锉的大小和深度。
图11 术中照片显示股骨松解后置入的股骨柄，此时需要将股骨近端抬高以安全的磨锉股骨髓腔和植入假体。
图12 图示为带偏心的髓腔锉手柄，可以更安全和简单的进行股骨侧准备
经验和风险
对于大多数的医生，尤其是处于学习曲线早期的医生来说，最困难的部分是如何确定正确的解剖间隙。最危险的情况是显露过于偏内而靠近神经血管束，因此，确认穿支血管和在起源于髂前上棘外侧的阔筋膜张肌上做手术切口就显得非常非常重要。髋臼锉进出髋臼的过程也可能存在一定难度。如果在术中发现放入髋臼锉存在于一定困难，可用Kocher钳先将髋臼锉头放入髋臼，再将安装髋臼锉的手柄。反之即可取出髋臼锉。
另一个难点在于抬高股骨，除了前文中提及的要点外，保持耐心并彻底松解同样非常重要。术者应注意外展肌在大转子的止点位于外侧，可将大转子和股骨颈连接处的“马鞍样”结构的关节囊彻底松解。在用髓腔锉扩大髓腔的时候也要小心避免穿透皮质。我们采用带手柄的导针来确认髓腔和髓腔锉的方向会有一定的帮助（图13）。在磨锉髓腔的时候，可以反复多次使用导针来确认磨锉的方向是否和髓腔一致。
图13 图示为带手柄的导针，用于确认髓腔锉的方向，避免穿透股骨皮质
结果
随着微创手术越来越多用于全髋置换，支持这种手术入路的临床报道也越来越多。通常情况下，大多数支持者认为，直接前侧入路的优势在于肌肉损伤更小、疼痛更轻、恢复更快、术后步态力学更好。但目前还缺乏支持这种观点的临床证据。大多数关于直接前侧入路的研究都是回顾性的，且现有的两个随机临床试验把握度不足且仅为单中心研究。
对于术后肌肉损伤的程度，上述研究的作者采用术后MRI、生化指标和目测的方式进行评估并认为可以减少损伤。这些研究的样本量均很小（不到30例），且大多数实际上为观察性或回顾性的。
有一项研究对直接前侧入路或微创后侧入路的全髋置换进行了肌酸激酶检测，结果发现微创后侧入路的肌酸激酶是前者的5倍。作者因此认为直接前侧入路的肌肉损伤更小，但尚无法就此认为这种差异具有实际的临床意义。
Barrett等最近对87例采用直接前侧入路和后侧入路的全髋置换进行了随机性试验，手术均由同一位医生实施，在术后不同时间点对疼痛及功能水平进行评估。作者认为，采用直接前侧入路的患者术后早期疼痛更轻，且在术后6周时功能更好，但至术后6个月时，组间即无明显差异。
虽然作者对患者进行了随机化，但采用直接前侧入路的男性明显对于女性，而这会对术后恢复的结果产生影响。另一项类似研究对这两种入路进行了回顾，结果发现采用直接前侧入路的患者出院更早，活动能力恢复更快。
但该研究的人口学资料显示，直接前侧入路的BMI明显更低。其他研究也得出了类似的结论，即直接前侧入路和其他入路相比功能恢复更快，但这种优势会随着时间的延长而消失，大多数研究也发现这种功能恢复上的优势不超过6个月。一项小型研究比较了直接前侧入路和直接外侧入路，结果发现两者的术后早期的疼痛无明显差异。
还有两项回顾性研究则认为直接前侧入路相比传统手术入路确实可以减少术后疼痛。尽管如此，要确定最理想的手术入路，仍需进行严格执行的大型前瞻性随机试验进行研究。
步态恢复是全髋关节置换的目标之一，也是直接前侧入路的文献中经常讨论的话题。在一项比较直接前侧入路和前外侧入路的前瞻性随机研究中，Mayr等发现采用直接外侧入路的患者在术后6周时的平均步幅时间和节奏速度更好，而采用前外侧入路患者的阶跃时间更为理想。Varin等认为，采用直接前侧入路和直接外侧入路的全髋置换患者和正常对照组相比仍有步态异常，但直接前侧入路患者的术后步态更接近正常。但作者并未和术前的异常步态进行对照。Maffiuletti等则报道，无论采用何种入路都存在步态障碍，但采用直接前侧入路比后侧入路术后早期僵硬更少，但不超过术后6个月。总的来说，直接前侧入路比其他手术入路存在优势，但也有一定的局限性。考虑到目前的文献支持尚且不足，因此还需要对此进行更进一步的研究。
并发症
很多研究都认为，直接前侧入路的学习存在一定困难，手术并发症直到医生手术经验超过100例以后才会明显减少。对于很多进行全髋关节置换的医生来说，即使病例积累超过1年以上，也很难真正掌握前侧入路。
对于有经验的医生来说，经直接前侧入路行全髋关节置换很少出现并发症，且发生率和其他入路相当。虽然直接前侧入路术后关节较为稳定，但是也同样存在脱位的风险，其发生率在0.96%-1.5%之间，并且大尺寸股骨头也使得所有手术入路的脱位率均明显降低。
股外侧皮神经损伤及感觉异常性大腿疼痛也是直接前侧入路的常见并发症。虽然常常出现股外侧皮神经感觉异常，但其报道中的发生率从不到1%至高达67%不等。这种巨大的差异和医生询问患者术后股外侧皮神经症状的方式有关。大部分的感觉异常会逐渐恢复，只有少部分患者主诉功能受限。因此，真正的感觉异常性大腿疼痛发生率极低，只有不到1%。但这确实会对患者造成明显困扰，故应在术前充分告知。
直接前侧入路的并发症还包括穿透股骨皮质和骨折（例如：大转子骨折和股骨距骨折），此外，使用专门骨科手术床还会造成踝关节骨折。但是，这些骨折的发生率会随着医生经验的积累而不断降低。最后，局部伤口的并发症也不能忽视，这往往出现在腹股沟区潮湿多汗的患者，一般通过加强伤口护理即可恢复。
总结
随着患者对微创手术需要的不断增加，髋关节置换采用直接外侧入路变得越来越普遍。现代手术工具及专用手术床使得手术越来越便捷。但这种手术入路具有一定的学习曲线，且需要数百个病例的积累。虽然有文献支持使用直接前侧入路，但还缺乏大型的随机临床试验。一旦医生掌握了这一入路，这项技术还是能够令人满意的效果。