Spine回顾：脊柱外科手术循证医学推荐
随着科技发展，资讯信息正在以几何倍数的速度增长，如何在纷繁复杂的信息中识别游泳的信息，并将之结合与临床实践是骨科医生需要解决的问题。本文作者为Charles G. Fisher，国际脊柱外科学界的巨头型人物，其近期在spine上对近2年内脊柱外科学方面有较为重要临床意义的文献进行了解读，并据这些内容作出了循证医学推荐。现简要介绍如下，供各位参考。
文献1：胸腰椎骨折早期和晚期固定的方法学回顾（A methodological systematic review of early versus late stabilization of thoracolumbar spine fractures; PMID: 23263169）
研究概要：
作者通过对电子数据库的循证检索，获取和脊柱骨折手术相关的内容。2位独立的研究者严格按照纳入标准对10个研究的2512例患者进行数据分析。将72小时作为早期和晚期的临界阈值。收集的数据包括呼吸机使用的天数，ICU住院天数，总住院周期，呼吸道并发症，致残率及致死率，住院费用等。
该文献回顾的结果提示，对早期性内固定制动治疗的患者，其术后呼吸机的使用，ICU住院时间，总住院时间等均较低。研究结果提示胸椎骨折的患者早期固定后死亡率降低，住院时的花费更少，但腰椎骨折的患者并没有显示出差别，研究结果也无法确定腰椎患者手术时间早晚会改变患者的死亡率。基于上述研究结论，作者推荐，对胸腰椎骨折的患者，特别是骨折位于胸段的患者，在尽可能的情况下应当早期予以固定骨折以减少资源使用和降低患者死亡率。
对临床决策的影响：
该临床文献回顾分析的数据大部分为回顾性的，限制了其在临床中的推广。但是，该研究说收集的内容代表了目前临床中最佳的证据，Charles G推荐其结论在临床实践中应具有较弱强度的推荐。即，对胸腰椎骨折而需要手术治疗的患者，越早介入手术越好（在72小时内）。
文献2：单节段前路腰椎手术中使用BMP对逆行性射精的影响（Retrograde ejaculation following single-level anterior lumbar surgery with or without recombinant human bone morphogenetic protein-2 in 5 randomized controlled trials. PMID: 23199378.）
研究概要：
本回顾对五个关于BMP的研究进行了系统评价。研究纳入的是在1998年-2004年间行前路腰椎间盘切除融合+BMP或者椎间盘置换的患者，所有患者均通过前路开放腹膜后或经腹膜入路暴露腰椎，所有患者的研究随访过程中统计患者的术后并发症发生率，但不仅仅局限于逆行性射精这一单一并发症。
该系统回顾共收集207例椎间融合+BMP和301例椎间盘置换术的患者数据。其中BMP组5例出现逆行性射精，椎间盘置换组7例患者出现逆行性射精。组间比较，发生率无显著性差异。与此类似，椎间盘的手术节段也不是逆行性射精的影响因素。但是，逆行性射精的发生率在经腹膜组要高于腹膜后组。基于上述发现，作者认为腰椎前路手术中使用BMP增强融合并不显著增加逆行性射精的发生率。
对临床决策的影响：
上述研究结果对目前BMP在前路腰椎手术的患者出现逆行性射精中的作用仍不清楚，后期需要更多的研究来进一步明确。有鉴于此，Charles G等人不推荐将该结论应用于临床中。临床医生对腰椎前路手术融合过程中使用BMP仍需要持谨慎态度。
文献3：脊柱创伤手术中早期切口感染的危险因素（Early surgical site infections in adult spinal trauma: a prospective, multicentre study of infection rates and risk factors. PMID: 23044465）
研究概要：
该研究的作者对脊柱手术的一类特殊人群（单纯脊柱骨折）进行了SSI的相关研究。研究者收集了患者围手术期和术后3月内的相关数据。尽管术后3个月的随访周期较短，但是也足以获得大部分SSI病例的数据，并且作者在研究设计时也特别强调了是脊柱骨折术后“早期切口感染”这一概念。
作者报道的早期切口感染的概率是3.5%。文章指出和SSI发生相关的并发症包括手术时间大于3小时，损伤后延期手术，术中出血量大于600ml，大于三节段的固定，导尿管留置大于5天，上述危险因子和早期报道的研究相类似。
对临床决策的影响：
本研究为脊柱骨折患者术后的早期切口感染发病率提供了参考，约3.55%。但是因为该研究的患者数量较少，限制了危险因素分析后的证据强度，基于上述研究结论，其对临床治疗决策的指导作用尚不明确。
文献4：腰椎间盘突出术后再手术率（Reoperation rate after surgery for lumbar herniated intervertebral disc disease: Nationwide cohort study. PMID: 23023591.）
研究概要：
腰椎椎间盘突出术后椎间盘突出再发在临床中并不少见。并非所有的患者均需要再次手术，因此明确其再手术率是临床一个非常重要的课题。本文作者对韩国18590例腰椎间盘突出症患者进行手术治疗的突出再发生率进行统计分析，希望借此明确其再发生率及再手术率的具体数值。
作者将腰椎间盘突出再发需要手术治疗的指征定义为：保守治疗6周后患者疼痛无法缓解。而将再手术的时间定义为第一次腰椎术后同一节段五年内再次接受手术。
作者报道在随访5年时，总体的再手术率为13.4%，不同随访时间点，其再手术率分别为：1月，4.1%；3月，5.4%；1年，7.4%；2年，9%；3年10.5%；4年，12.1%，5年13.4%。通过对统计数据的分析发现，腰椎间盘突出后再手术率呈现靠前（front loaded）效应，约1/3的患者在术后1月内需要再手术，而约1/2的患者在术后1年内需要再手术。
对临床治疗决策的影响：
本研究通过大样本的纵向数据调查，进一步明确了腰椎间盘突出症患者再手术率的水平。尽管该研究的证据强度较低，但其所具有的含义显然非常重要。
文献5：手术治疗颈椎病是否具有性价比？（Is surgery for cervical spondylotic myelopathy cost-effective? PMID: PMC22985375）
研究概要及对治疗决策的影响：
对持续神经功能恶化及有功能障碍的颈椎病患者，手术治疗通常可以获得较好的效果。但是，考虑到手术治疗的花费巨大，其在临床治疗CSM患者中性价比仍存在极大争议。本研究的结论支持手术治疗颈椎病是具有较好性价比的治疗方式，应当作为临床治疗决策的常规诊疗方案。
文献6：硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症的有效性（The impact of epidural steroid injections on the outcomes of patients treated for lumbar disc herniation. PMID: 3401142.）
研究概要：
本研究讨论一个临床当中非常重要的问题：硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症是否有效？硬膜外注射是否能避免后期的手术治疗？本研究为SPORT研究的一个子项目。纳入的人群为早前无硬膜外激素注射治疗病史的患者人群。
研究结果发现，手术治疗患者在临床短期及长期预后方面较硬膜外注射患者更好。比较硬膜外注射组和硬膜外非注射组的患者，发现两者在随访4年时间中主要或次要结局指标无显著差异。该研究结果提示，腰椎硬膜外注射激素治疗椎间盘突出并不会增加患者短期及长期的收益。
但是，文中两个对照组别患者间的基线数据对研究结果有较大的影响。该研究中，有较多计划手术治疗的患者最终转向硬膜外注射治疗，提示硬膜外注射治疗可以减少手术可能性。但是需要注意的是，硬膜外注射组的患者在研究开始前更倾向非手术治疗方案，并且神经功能损伤的患者数量少于非硬膜外注射治疗组。上述混杂因素使得本文的结论有效性存在一定的疑问。
其对临床治疗决策的影响：
基于本文的研究结论，硬膜外激素注射对腰椎间盘突出患者的疗效仍有待进一步考证。尽管其仍是治疗症状性椎间盘突出的一个方法，但是接受这类治疗的患者，在治疗前需要告知本治疗有可能不会改善患者的短期及长期功能预后。此外，除非患者有极端倾向非手术治疗的意愿，否则硬膜外激素治疗并不会降低患者接受手术治疗的比例。
据本文结论，目前有较低证据强度推荐硬膜外激素注射不应当作为治疗腰椎间盘突出症患者的常规治疗方案。