尖顶距真的有那么重要吗？
股骨转子间骨折是临床常见骨折之一，虽然治疗转子间骨折的器械和方法一直都在不断改进，但是内固定治疗出现失败却并不少见。最常见的一种失败类型为骨折内翻塌陷拉力螺钉切割进入关节面。据文献报道髓内钉治疗股骨转子间骨折时的螺钉切出率在8%左右。
Baumgaertner等人提出了尖顶距tip apex distance TAD的概念，并且认为TAD小于25mm时螺钉切除螺钉的风险最小，目前，骨科界一致认为尖顶距可以有效的评估预测转子间骨折近端螺钉是否会切出股骨头。
TAD的计算方法：正位片和侧位片可以看到螺钉的位置和深度，Dtrue=拉力螺钉的直径。
公式中Xap指在正位X线上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dtrue指拉力螺钉本身的直径（多家公司的拉力螺钉直径均为8mm）；Dap指正位X线片上所测拉力螺钉直径；Dtrue／Dap 即正位X线上需校正的放大倍数；Xlat在侧位X线片上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dlat指在侧位X线上所测的拉力螺钉直径；Dtrue／Dlat即侧位X线片上需校正的放大倍数。
除去将拉力螺钉放置于股骨头中心之外，还有一种偏下放置拉力螺钉的方法，即将螺钉放置于正位X线上股骨头的中下1/3处，但是侧位仍应位于股骨头中心，这种置钉方式会导致尖顶距大大超过Baumgaertner等人建议的25mm。
那么和中心位置钉相比，偏下放置的螺钉究竟是否能够提供同样或者更好的生物稳定性呢？美国罗德岛州医院骨科的Patrick Kane博士进行了一项生物力学研究，发现偏下放置的螺钉虽然尖顶距超过25mm，但是提供的生物稳定性和中心放置的螺钉相似，对之前广泛认可的中心性置钉原则提出了挑战。该研究发表在近期的Clinical Orthopaedics and Related Research杂志上。
作者将9对新鲜冰冻股骨进行配对，分别以中心放置方式和偏下放置方式置入髓内钉的头颈拉力螺钉，测量并记录尖顶距，中心性置钉组的尖顶距为21±3.0mm，偏下置钉组为31±3.0mm。然后按照Kaufer H等人介绍的方法使用摆锯切割建立不稳定性四部分股骨转子间骨折模型，先从大转子顶点向股骨颈内侧关节囊基底部切断股骨颈，然后从大转子外展肌结节部位垂直第一条骨折线再次切断骨质，最后从小转子向股骨颈骨折线垂直切开（见图1，译者补充），并进行动态循环加压，直至螺钉切出、骨折内翻塌陷固定失败。记录固定失败时的循环加压次数和负荷，并用Optotrak1三维记录骨折部位的移位情况。
图1 A、B、C为译者标注
结果发现，在固定失败时，中心性置钉和偏下置钉的两组标本加压循环次数（1908±869比1774±1016）和平均负荷方面（2108±886N比1985±1083N）没有显著性差异。但是出现内固定失败时，中心性置钉组样本在（股骨颈骨块B与股骨远端骨干C之间）骨折移位、（股骨颈骨块B与股骨近端骨干骨块A之间）骨折端分离、（股骨近端A和股骨远骨干C）骨折端移位方面均要显著高于偏下置钉，分别为20±2.8mm比15±3.4mm、13±2.8mm比7±4mm、12±2.3mm比6±2.7mm。
因此，作者认为和标准方法中心性置入的髓内钉相比，TAD大于25mm偏下置入螺钉也具有同样好的的生物稳定性。