概念回顾：螺钉治疗下胫腓联合韧带损伤
2008年英国一份调查显示97%的骨科医生倾向于使用下胫腓联合螺钉治疗下胫腓联合损伤。目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤仍存在较多争议：1.螺钉的直径；2.螺钉的使用数目；3.螺钉固定皮质骨的层数；4.螺钉植入的位置；5.拆除螺钉的时间。
因此，为解决上述问题，Peek医生等通过在Embase、Pubmed/Medline、Cochrane图书馆等搜索到共77篇文献，并对文献内容进行了详细的分析，文章最近发表在Injury上。
解剖
远端胫腓关节是维持踝关节稳定性的重要结构，其中韧带在限制外侧腓骨移位中起到的作用最大（超过90%）。
下胫腓前韧带（AITFL）和下胫腓后韧带表面除了可以使腓骨紧贴胫骨外，下胫腓前韧带还可以防止踝穴内的距骨过度外旋。
下胫腓后韧带深层又称下胫腓横韧带，延伸进踝关节后，成为踝关节关节面的一部分。其中，下胫腓后韧带深层（33%）和下胫腓前韧带（35%）在限制踝关节外侧移位中作用最大。
小腿骨间膜也属于胫腓韧带联合的一部分，是由连接在胫骨和腓骨之间的韧带组成，可在下肢正常负重的情况下协同胫腓骨正常移动。
受伤机制
下胫腓联合损伤大多是由旋前外旋型创伤造成，而且有80%的Weber C型骨折合并有下胫腓联合损伤，但是也可发生在Weber B型骨折中。单纯下胫腓联合损伤主要是在轴向负荷下过度背屈和外旋力量造成的。
有时候骨折可掩盖隐藏的韧带损伤，所以术中可通过外旋试验或挤压胫腓骨等应力试验来判断是否合并有下胫腓联合损伤，和决定是否需要下胫腓联合固定。
螺钉的直径
研究发现4.5mm单螺钉固定下胫腓联合比3.5mm的单螺钉能承受更大负荷。然而，另一项尸体研究结果发现4.5mm单螺钉和3.5mm双螺钉治疗下胫腓联合损伤所能承受的横向、轴向和扭转负荷均无明显差异。这是因为下胫腓联合在正常情况下也可发生轻微移位，所以很难确认4.5mm螺钉是不是最适合的固定装置。
Stuart.等的回顾性研究发现随着螺钉直径的增加，发生螺钉断裂和松动的几率也会随之降低，而且大多数螺钉断裂发生在术后3-6个月，而这时候下胫腓联合都已经获得良好的愈合，所以螺钉断裂与复位后的下胫腓联合发生松动无关。
螺钉的使用数目
目前很少有研究直接比较一枚或两枚下胫腓联合螺钉治疗下胫腓联合损伤的疗效，而且最合适的螺钉数目与螺钉的直径是密切相关的。
因此，虽然有生物力学证据表明下胫腓联合单螺钉比双螺钉所能承受的负荷更小，但是两者术后的影像学表现并无明显差异。另外，两枚小骨折块螺钉固定治疗后的肢体功能恢复情况与一枚大骨折块螺钉的没有明显区别。
螺钉固定皮质骨的层数
大部分研究结果表明三皮质螺钉固定和四皮质螺钉固定在生物力学和术后踝关节功能恢复方面均无明显差异，发生螺钉松动或断裂的几率也无明显区别。
然而，有研究发现四皮质螺钉固定的下胫腓联合所承受的负荷更大，而且还有骨性联合和肌腱断裂等并发症。因此，作者建议选择三皮质螺钉固定更好。
螺钉的置入位置
临床上螺钉置入最常见的位置是经下胫腓联合（胫骨穹窿部2cm内）和经下胫腓联合上方（距离胫骨穹窿部2-5cm）。
一项尸体研究发现下胫腓联合螺钉固定术后更少发生下胫腓联合距离增宽，而两项回顾性研究结果表明经下胫腓联合和经下胫腓联合上方行螺钉固定治疗下胫腓联合损伤的影像学结果、临床预后和踝关节活动范围并无明显差异。
拆除螺钉的时间
一项尸体研究发现下胫腓联合螺钉打入前和打入后的跖屈和背屈范围均无明显差异，但是打入螺钉后在一定程度上可限制距骨旋转。
众多回顾性研究均结果表明保留断裂或松动的下胫腓联合螺钉患者的踝关节功能恢复情况与移除螺钉的患者的无明显差异，但是术后常规移除螺钉的患者的踝关节功能评分比保留完整的螺钉的患者高。
另外，一项回顾性研究显示术后6-8周移除下胫腓联合螺钉发生切口感染率和再手术率分别是9.2%和2.6%，还有6.6%的患者发生下胫腓联合再脱位。作者认为术后切口感染率高可能与手术没有预防性应用抗生素有关。
图1：文献分析过程及其结果总结
结论
因此，作者建议使用单枚4.5mm的螺钉经三层皮质治疗下胫腓联合韧带损伤，并把螺钉保留在原位置，除非患者由于螺钉引起不适或踝关节活动受限等并发症才考虑取出螺钉。
[译者注]骨科频道编辑@紫川秀第二 在2014年4月21日发表了一篇JBJS概念回顾：踝关节下胫腓联合韧带损伤 http://orthop.dxy.cn/article/73071 ，骨科讨论版也有踝关节胫腓联合损伤的专题讨论http://guke.dxy.cn/bbs/topic/28760229 ，有兴趣的战友可移步到骨科版参与讨论。