创伤后深静脉血栓和肺栓塞的研究进展
摘要：静脉血栓形成（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），它是导致所有住院患者致残和死亡的主要原因，对于创伤患者来说更是如此，但VTE是完全可以预防的。目前已经有了预防骨科择期手术VTE的指南，但关于急诊创伤患者预防VTE指南的临床证据尚显不足。
不论是何种VTE预防方案最终都是为了减少出血和血栓造成的死亡率，但目前的研究结果均显示目前的干预措施均效果有限。虽然VTE被认为无法完全避免，但来自研究对象的数据并未发现住院病历的VTE的致残率和死亡率有任何的减少。来自美国费城University of Pennsylvania Health System骨科的Nathan A. Wigner等对目前关于VTE预防、治疗和在创伤骨科方面的争议进行了回顾，原文发表于Current Orthopaedic Practice第25卷上。
背景
静脉血栓形成是导致所有创伤患者死亡的主要原因之一。据报道，肺栓塞（PE）病例中有25%的首发表现为猝死，这使得PE也在一定程度上成为医院相关性死亡的主要病因。很多医疗机构在将VTE的预防作为主要关注点的同时，推荐进行VTE的风险评估。本综述对目前VTE预防、治疗和在创伤骨科方面的争议进行了回顾。
概览
静脉血栓形成（VTE）是临床上的常见并发症，其发生率为1/1000人年，相当于美国年住院死亡病例的5-10%。其年死亡人数甚至超过了乳腺癌、AIDS、交通事故的总和。虽然有研究认为药物预防可以让手术病例的VTE减少75%，但基于人群的数据并未发现住院病例的VTE临床发生率和PE死亡率有任何减少。
在导致患者致残和死亡的原因中，VTE一直被认为是可以预防的，但研究均认为目前美国的VTE预防措施仍显不足。Schleyer等近期对33家美国医学中心的1555例来自内科和外科的急重症患者进行了一项回顾性研究，结果发现对于高危患者采用的VTE预防措施明显低于预期。他们发现内科和外科重症患者VTE的预防措施与指南的符合率分别只有59%和41%。
因此，在2008年关于预防DVT和PE的专家行动呼吁中，VTE的预防已成为保证患者医疗安全需要优先考虑的重点。除此以外，医疗保健研究与监督局（AHRQ）也将VTE的预防作为改善患者医疗安全最重要的措施。虽然众多医疗结构均认同VTE预防的重要性，但目前对于创伤病例来说，目前VTE预防的安全性和有效性仍有较多争议。
病理生理学
众所周知，创伤骨科的患者是VTE的高危人群（图1），已有大量的研究证实，脊髓损伤、骨盆骨折、下肢骨折、严重创伤、长时间机械通气均会增加患者出现症状性VTE的风险。大多数的创伤病例都具备导致静脉血栓形成Virchow三要素，即：高凝状态、血管内皮损伤、静脉瘀血。
传统的观点认为症状性VTE，又称为PE，主要因为骨盆和下肢骨折的DVT所产生的栓子到达肺部，且大多数病例一般出现于伤后7天。这不仅说明了DVT和PE之间的关系，更重要的是提示了我们预防和治疗PE的最佳时机。
图1 （A和B）多发性创伤患者的典型影像。
诊断
不同患者的DVT和PE的临床表现有较大的变异性，其症状常不典型，有时甚至没有任何临床表现，因此其诊断仍存在一定难度。Kim等回顾了695例病例后发现，骨折术后发生PE的695例中只有27.8%的肺部CT造影（CTPA）结果阳性。现有文献也未能充分证明连续多普勒超声可以明显减少创伤骨科患者发生PE的风险。最近发表的美国骨科学会（AAOS）VTE诊疗指南中也强烈反对将多普勒超声作为骨科患者术后的常规监测手段。创伤骨科学会（OTA）循证医学委员会在最近的指南中对此也表达了相似的观点，他们认为不应将多普勒超声作为无症状骨科患者的监测手段。
有效应对骨科患者PE最有效的方式就是对临床风险进行分级。对于疑似PE的住院患者，常使用Wells评分来确定其罹患PE的可能性。这个方法自上世纪90年代提出以后，就成为经典的VTE的诊断手段之一。但最近的研究提示，Wells评分法在预测创伤骨科患者的PE风险上仍存在一定的局限性。
Young等对6854例创伤骨折患者进行Wells评分来预测PE，对其中疑似PE的169例（2.74%）患者进一步行CTPA检查，结果最终诊断为PE的仅有27例（16%）。他们最终认为，对于创伤骨折的患者，传统Wells评分和PE诊断间并无明显的预测相关性。
并发症
正因为PE病程进展可以导致很多并发症甚至死亡，其治疗就显得非常重要。与此同时，还需要警惕长期抗凝治疗带来的医源性风险。肺部CT造影的敏感度较高也会导致一些患有非致命性疾病的患者被误诊为PE，而这部分患者并不会从PE的治疗中获得任何益处。Wiener等就对在美国肺部CT造影方法出现前后PE趋势进行了比较，结果发现，在肺部CT造影出现后PE的发生率增加了81%，由此进行抗凝治疗带来的并发症也增加了71%。
对于创伤骨科的病例，不论患者是否存在高危因素，手术部位出血均是抗凝治疗的常见并发症。D’Apuzzo等发现，除了医源性出血以外，PE的诊断治疗也会让骨科手术患者的住院时间成倍延长，其住院总费用也会增加70%。尽管使用肺部CT造影可以更好的发现PE，但很多研究都认为这并不会减少PE相关的死亡率。
DVT/PE的争议
有意思的是，很多确诊为PE的患者却完全没有发现外周DVT的证据。这种PE和DVT很少同时发生的现象使得很多人对PE源自外周血栓的经典学说提出了怀疑。Knudson等进行了迄今为止最大样本的研究，他们纳入了888,652个病例，其中DVT有9398例，PE有3738例，同时发生PE和DVT的只有801例（20%）。很多研究也得出了与之类似的观点，即创伤患者的PE很少同时伴发DVT。
Brakenridge等对1822例严重钝挫伤的病例进行了多中心前瞻性研究，他们发现73例PE病例中同时合并DVT的只有9例（12.3）。Velmahos等也对247例疑似PE的患者进行了肺部CT造影检查，在发现PE的病例中只有15%在CT下肢静脉造影中同时出现骨盆及下肢近端静脉血栓。PE未同时合并DVT时，下肢静脉仍可能伴有不完全栓塞。尸体研究就发现，这些病例通常仍存在部分栓塞，且可见栓子粘附于外周血管内皮上。
和传统观点不同的是，最近的创伤文献报道，大多数PE均可在病程早期获得诊断，其中有很多甚至在头24小时内即可发现。Benns等还发现创伤所导致早期PE的临床危险因素和其他类型的VTE有很大的不同，且下肢骨折是其独立危险因素。因此早期PE和晚期PE可能是两种完全不同的病种，至少两者具有不同的病理生理过程。目前为止，关于早期PE源于肺部循环的或下肢创伤的机制仍不清楚。
创伤患者VTE的预防
创伤患者VTE的有效预防目前仍较困难，因为导致血栓的因素在受伤之初且还未行治疗之前即已存在。同时来自损伤的一些禁忌也限制了预防措施的实施。比如早期使用药物预防血栓被认为会增加出血的风险，因此仍存一定争议。Phelan等进行了一项随机对照研究，对脑外伤患者早期和延期应用药物预防血栓的效果进行了比较，结果发现，和安慰剂比较，早期应用预防血栓药物并不会增加颅内出血的风险。
非药物预防措施则包括下腔静脉滤器（IVC）、以及抗血栓弹力袜、间歇充气加压装置（IPCD）等机械装置。IVC和IPCD这样的非药物疗法通常适用于那些抗凝治疗会增加出血风险的患者，尽管这些方法在临床上使用的越来越普遍，但目前的很多文献并未发现这些机械性装置会明显减少骨科患者症状性DVT或PE的发生。Haut等近期发表了一篇系统性回顾，他们同样未发现预防性使用下腔静脉滤器可以明显减少住院创伤患者PE、致命性PE的发生率及死亡率。
在未行药物预防的情况下，DVT和PE的发生率分别超过了50%和10%。事实上，致命性PE已成为伤后24小时后患者死亡的第三大原因。预防血栓的药物包括低剂量普通肝素（UFH）、依诺肝素和达肝素钠等低分子量肝素（LMWH）、阿司匹林、华法林以及其他新一代的抗血栓药物。相对于非药物预防血栓效果的不明确，药物预防措施则可以明显减少住院患者DVT的风险。尽管如此，目前的很多研究还是认为，不论是创伤患者还是择期手术的骨科患者，血栓预防并不能减少由PE或VTE导致的死亡。
综合上述的研究结果，美国胸科医师协会（ACCP）和创伤骨科学会循证医学委员会近期发表了针对创伤患者的VTE药物预防指南。根据最新的指南，ACCP推荐在保证安全的情况下，可对严重创伤的患者可使用LMWH预防血栓，并在术前12小时以上或术后12小时以上开始用药。OTA的指南也推荐，在排除了创伤性脑损伤、24小时内的实质性器官损伤、持续性出血或同时使用硬膜外导管等禁忌的情况下，应在24小时内开始LMWH（依诺肝素30mg 2/日）治疗或IPCD治疗。对于药物的使用时间，ACCP推荐髋部骨折病例的药物预防应持续10-14天，其他大型骨科手术的时间则应维持35天。而OTA则认为目前尚缺乏药物维持时间的临床证据。
VTE是创伤患者的主要并发症之一，但目前对于如何在药物的安全性和效果间获得良好的平衡方面，还缺少高质量的研究或共识。因此，作者和普通创伤外科合作，根据相关临床风险，制定了自己的VTE诊疗方案（图2）。该方案主要基于VTE的严重创伤患者的文献制定，它将患者分为中危、高危、极高危，再根据分层的情况选择IPCD或LMWH治疗。作者的方案还对高危和极高危患者使用多普勒超声进行监测。目前该方案已在作者医院开始实施，并且还将根据最近的研究结果进行定期评估和更新。
图2 宾夕法尼亚大学医院深静脉血栓预防临床实践指南。AIS：简要损伤定级；CHF：充血性心力衰竭；DVT：深静脉血栓形成；GCS：格拉斯评分；IVC：下腔静脉滤器；ISS：创伤严重度评分；LE：下肢；PE：肺栓塞；SCD：连续加压装置。
结论
静脉血栓形成（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），它是导致所有住院患者致残和死亡的主要原因，对于创伤患者来说更是如此。虽然目前对于血栓预防方法争议颇多，但已有循证医学组织为改进目前的治疗手段在积极的探索。