创伤骨科手术感染的研究进展
摘要：伤口感染在创伤骨科的临床实践中并不少见，一旦发生就会产生严重的症状并增加患者的治疗费用。尽早发现可以明显改善患者的预后，否则就需要反复住院、多次手术，并需要在感染科医生的协助下长期静脉和/或口服应用抗生素。医护人员有必要充分了解围手术期中导致伤口感染的危险因素并采取适当的措施进行预防。
通过了解相关的临床症状、体征和诊断方法，可以减少骨科伤口感染带来的并发症和死亡率。来自Scottsdale Healthcare Level 1 Trauma Center, Scottsdale, AZ的Gil R. Ortega等通过对最新文献的回顾，旨在帮助骨科医生对骨科伤口感染的诊断和治疗有个更充分的了解，原文发表于Current Orthopaedic Practice 2014年第25卷上。
背景
本文中所指的骨科伤口感染包括了手术部位感染和外伤本身导致的伤口感染。美国国家疾病控制中心将手术部位感染定义为手术部位在术后30天或置入假体材料后90天内出现的感染。如今这一标准已被绝大部分的医疗机构和医务人员所接受。
手术部位感染的诊断依据包括：手术部位的脓性渗出、手术部位渗液细菌培养阳性、明确的感染症状和体征等。手术部位感染一般可分为切口感染和脏器腔隙间的感染，切口感染又可以进一步分为浅表（皮肤或皮下）感染和深部（深部软组织）感染。
此外，手术伤口可以按照微生物污染的程度分为：清洁伤口、疑似污染伤口、污染伤口和感染伤口四类。这种分类方法在术后伤口感染的描述中常常用到。虽然，我们对各种感染源的存在部位和自我复制和转移的特性有了多较为详尽的了解，但仍无法杜绝创伤后伤口感染的发生。
方法
作者对2008年以后Pubmed、OVID、Cochrane等数据库以“手术部位感染”、“创伤”、“骨科”、“伤口感染”为检索词进行了检索，对符合纳入、排除标准的15篇文献进行了分析。
危险因素
造成手术部位感染的原因较多，主要与患者本身或手术因素有关。源于患者的危险因素就包括：肥胖、吸烟、红细胞压积降低、血清葡萄糖水平升高、糖尿病等。源于手术的危险因素则包括：失血量超过1L、手术部位既往存在感染、伤口引流时间延长、医生或医院手术经验不足等。
其他的一些危险因素还包括术前洗手、抗生素使用、术区皮肤准备、无菌技术和手术时间等。ICU治疗史和Morel-Lavalle´e损伤分级也是不容忽视的危险因素。常见的病原菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和革兰氏阴性菌。
Chen等对开放性骨折病例中MRSA和革兰氏阴性菌感染的发生率进行了回顾，202例开放性骨折的病例中感染率为10%，而在这些感染病例中只有25%为MRSA感染，另有55%为革兰氏阴性菌感染，剩下30%细菌培养阳性的病例为多重致病菌导致的混合感染。
外伤性损伤常常会导致应激性高血糖症，而这恰恰增加了术后获得性感染的可能。Richard等对非糖尿病患者发生骨折创伤后的高血糖症和手术部位感染间的关系进行了分析。至少2次测量血糖在200以上或高血糖症指数在1.76以上，即认为是高血糖症。在790例中有294例（37.2%）诊断为高血糖症，其中有4.4%在术后30天内出现了手术部位感染。
高血糖症指数在1.76以上的病例共有134例（17%），感染率为7.5%，而其他指数正常的656例的感染率只有1.7%（P<0.001）。这提示我们对非糖尿病的创伤骨科患者所发生的高血糖症同样不可忽视。
艾滋病患者以往也被认为是手术部位感染的高危人群，但Bates等进行的单盲对照研究却对此持相反的观点，他们通过对609例患者的研究认为CD4低表达并不会增加手术部位感染的发生率。无论是清洁手术，还是污染的开放性骨折手术，HIV阳性和HIV阴性的患者手术部位感染的发生率没有差异。
但Guild等的研究仍坚持认为CD4的低表达会导致感染的风险增加。在该研究中，64例CD4值小于300的病例术后感染率为23%，而对照组的感染率只有3.9%。虽然目前的研究结果并不一致，但我们在术后均有必要对伤口情况进行密切的观察。对于CD4和手术部位感染的关系，仍需要进行更深入的临床研究。
预测性评分
对于创伤骨科的患者来说，充分了解相关危险因素对于预防伤口感染非常重要，但我们还可以通过预测性评分对手术部位感染的风险进行评估。过去，Gustilo和Andrson通常采用分级的方法用于指导创伤性骨折的治疗。Yokoyama等则基于Hannover骨折量表和Gustilo标准制定了一个用于评估四肢开放性骨折的评分系统。
他们将肌肉损伤、伤口污染、局部循环障碍等深部感染相关的危险因素纳入该量表。每个深部感染的危险因素分值为0-20分，总分在0-60分。分值越低，开放性骨折感染的风险越低。受试者工作特征（ROC）曲线提示深部感染的截断点为35分以上。作者认为，该评分系统有着较好的实用性，但仍需要对之做进一步研究。
Paryavi等进行了一项预后研究，结果发现全国院内感染监督（NNIS）评分和院内感染对比（SENIC）评分均无法预测创伤性骨折术后的手术部位感染。NNIS评分的ROC曲线下面积为0.52，SENIC评分的ROC曲线下面积为0.49，同时使用SENIC评分和NNIS评分则为0.50。
根据双变量逻辑回归分析，他们提出了一种创伤骨科手术危险因素（RIOTS）评分。这种评分方法包括了骨折类型、美国麻醉医师协会（ASA）评分和BMI，该评分方法的ROC曲线面积为0.75，具有较好的准确性。未来，我们仍需要对伤口感染预测评分的方法不断地修正和进一步研究。
预防性抗生素的使用
随着耐药菌的不断增多，关于使用预防性抗生素的争议也越来越多，但只要及时正确的使用抗生素，对于预防骨科手术的手术部位感染仍具有非常重要的意义。
Gillespie和Walenlamp对髋部和其他长骨骨折的患者预防性使用抗生素对预防手术部位感染或其他院内获得性感染的作用进行了一项系统性研究，结果发现23项随机或半随机对照试验中的8447例使用单次剂量的预防性抗生素可明显减少手术部位的深部感染和浅表感染。
他们因此认为，对于闭合骨折的病例，如果使用的抗生素可以从手术开始至闭合切口始终发挥作用，单次剂量的抗生素可以获得和多次剂量抗生素相似的预防效果。他们还认为，头孢曲松钠是预防感染最为最经济选择。
Saeli等在最近进行了一项随机对照的初步试验，拟观察预防性使用万古霉素合并头孢唑林钠是否可以减少开放性骨折患者手术感染的发生率。共有130例随机分配至头孢唑林组或头孢唑林+万古霉素组，结果两组的感染率没有明显差异。
作者认为，可能需要更大样本的研究才能明确万古霉素在预防开放性骨折感染的有效性。虽然其他抗生素的预防性效果还有待于进一步研究，但正确的使用头孢菌素确实可以起到预防伤口感染的作用。
预防感染的措施
术前双手消毒仍是预防手术部位感染最重要的手段。已有临床证据提示，正确的洗手是减少感染的关键。常用的洗手消毒液包括酒精、聚维酮碘、洗必泰。Tanner在一项系统性回顾中认为，用酒精涂抹预防感染的效果和用液态消毒液刷手相同，而在液态消毒液中，葡萄糖酸氯已定抑制菌落形成单位的作用比聚维酮碘更好。
在手术部位铺单可以吸收伤口渗液、保护组织，并可阻挡细菌的侵入。一项Cochrane系统回顾纳入了16项关于手术铺单预防感染的随机对照研究，结果发现覆盖伤口的贴膜减少手术部位感染风险的观点仍缺乏足够的证据，关于整体式贴膜（one dressing type）预防感染的效果更好的说法也同样缺乏依据。
手术贴膜（铺单）的选择不仅要顾及减少感染，还应该更多的考虑经济因素和患者的具体情况。
负压引流（NPWT）现在已经成为创伤骨科闭合伤口的常用手段，其优点之一就是可以减少革兰氏阴性杆菌侵犯伤口，因此NPWT已经成为预防手术部位感染的重要方法。
Stannard等对NPWT对下肢感染的高危病例的影响进行了随机对照研究，研究对象为4家一级创伤中心的249例创伤患者，对照组的122例中23例出现感染，而NPWT组的141例中的只有14例出现感染（P=0.049），对照组发生手术部位感染的相对危险度几乎是NPWT组的两倍。
Blum等进行一项回顾性研究也得到了相似的结果。他们共纳入了229例开放性胫骨骨折的病例，结果发现NPWT组和传统敷料组之间的感染发生率有明显差异，且NPWT组感染率更低。这些研究均认为，下肢外伤的高危病例、开放性胫骨骨折和其他外伤性骨折的病例尤其适合使用NPWT来预防手术部位感染和深部感染。
现在很多医生习惯使用订书钉来替代缝线。为了明确观察不同伤口闭合方法对浅表感染的影响，Smith等进行了一项meta分析，683个伤口中332个使用缝线闭合，351个使用订书钉，结果发现订书钉的浅表感染率几乎为缝线的4倍。
Shantz等旨在此基础上进一步实施了一项随机对照研究，结果发现缝线组（18/79）和订书钉组（13/69）的感染率没有差异。因此，我们需要进行更多的临床试验进行深入的研究。但考虑到meta分析的证据水平更高，因此在使用订书钉时应保持足够的慎重。
曾有meta分析认为结直肠外科患者接受辅助供氧有利于减少术后感染，因此Stall等进行了一项随机对照研究，观察辅助供氧是否可以减少开放性骨折切开内固定后的感染率，他们发现术中及术后给予吸氧浓度80%的术后感染率（12%）要低于吸氧浓度为30%的对照组（16%），但组间差异并没有统计学意义（P=0.31）。
因为这仅仅是一个初步研究，未来仍需要进行更大样本的研究以观察组间是否有明显差异。
结论
创伤骨科的伤口感染仍是临床上不可回避的问题，它可以明显增加患者的发病率、死亡率和经济负担。这就要求我们进行更多的循证医学的研究来改进目前的治疗手段。
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