JBJS概念回顾：骨科手术中患者的体位
引言
骨科手术是所有外科手术里最为有意思的手术，我个人将这个有意思总结为“3不”：体位不固定；手术切口不固定；手术方式不固定。所以初次到骨科的实习生总是很迷茫，手术台上，普外科千篇一律的仰卧位到了骨科就变成了侧卧、俯卧、伸胳膊、抬腿。本文总结了骨科手术中可能使用到的各种体位，及摆放体位中需要特别注意的事项，有些可能手术时骨科医生都没有注意到过。
要点
1.合适的手术体位对手术成功至关重要，不恰当的手术体位会导致术后并发症的发生，如周围神经损伤等。
2.尺神经损伤是手术体位不恰当最容易诱发的损伤。术中保持肘关节屈曲小于90度，前臂中立或轻度旋后位可以降低肘管内的压力，减少尺神经损伤的发生。
3.压力相关的并发症，如压疮，脱发等可以通过局部加用衬垫解决。手术床上较为坚硬，而需要人体骨性突出接触的部位需加用衬垫。
4.头部处于非中立位置或者肩关节外展超过90度时间过程容易导致臂丛神经损伤。
5.半截石位时间过长容易导致健侧腿部的筋膜内压力升高，在手术过程中需避免长时间使用此体位，以减少骨筋膜室综合征发生的概率。
手术过程中的体位非常重要，但在临床实践中经常被忽视。合适的手术体位包含两层概念：1，手术的暴露和操作最为恰当；2，手术操作结束时患者不因手术体位的摆放而出现相应的并发症。因此，手术体位不仅取决于手术医生的手术入路选择，也同时取决于患者体型状况。
手术体位不合适，术后可能出现相应并发症，最终有诱发法律诉讼的可能。Cheney等人的报道发现，约16%的患者因手术体位不当造成神经损伤而诉诸法律。最常见的两种类型为尺神经和臂丛神经损伤。
压疮（pressure ulcers）
Schultz等人报道约21.5%（89/413）的患者在术后容易出现压疮，而其他文献报道概率从8.5%-66%不等。1998年，美国手术患者年压疮治疗费用接近7.5-15亿美元。压疮的发生机制是，外界作用于接触面皮肤的压力超过了毛细血管正常的填充压力（32mmHg），血流阻塞，使局部组织得不到充分的血液供应，从而出现了局部组织的缺血和坏死。压疮的发生和缺血的时间直接相关：对手术时间超过4小时的患者，时间每延长半小时，压疮发生的风险就增高33%。若患者合并有糖尿病，较长手术时间，较大年龄，较低BMI，或者营养不良等，手术出现压疮的风险急剧增高。压疮的预防措施包括：使用较厚、柔软的手术床衬垫，在手臂或者骨性结构突出的部位使用辅助的柔软衬垫。Nixon等人的研究发现，使用特制的泡沫衬垫可以减少9%的压疮发生率。同时有一点需要注意的是，患者骨科手术过程中的体位容易出现变动，所以在术中需定期对患者的体位进行核查。
仰卧位
合适的体位
仰卧位是目前临床手术过程中使用最为多见的体位，也是骨科手术中最多见的体位，其优势包括：四肢手术时更容易规划手术入路；手术室工作人员对此最为熟悉；体位摆放最为方便、快捷。在摆放仰卧位体位时需要注意的几点：1.衬垫上不能有较大的褶皱等会造成局部压力集中的形状；2.头部需放置在软头圈上；3.肩关节外展放置，但外展角度小于90度；4.手臂衬垫保护，肘关节屈曲小于90度，中立位或者轻度旋后位放置；5.所有骨性结构突出的部位均需加用软衬垫。
体位并发症和预防
较多文献报道了仰卧位并发症。仰卧位时头偏向一侧，或者肩关节过度外展，导致一侧臂丛神经损伤；肘关节过度屈曲，尺神经牵拉，至尺神经损伤等。上述预防措施为，头部中立位放置；肩关节外展角度小于90度；肘关节屈曲角度不超过90度，前臂中立位或轻度旋后位放置。在所有关节骨性结构突出的地方加用柔软衬垫。
特殊事项
多发骨折固定
对多发创伤患者节约时间非常重要，而仰卧位手术时可以完成大部分的骨科内固定手术操作，并允许多个手术操作同时进行，可以作为多发伤患者的一个标准体位。
沙滩椅位
合适的体位
沙滩椅位是仰卧位的一种变形，但是因其特殊的体位方式，再次需要深入讨论。其标准的体位放置包括：1.患者仰卧位躺于标准的沙滩椅形状的桌子上；2.头部，颈部，躯干中立位放置，并使用约束带固定；3.胸部和腹部靠近患侧肢体边缘固定；4.手术床整体向后倾斜10-15度；5.髋关节屈曲45-60度，膝关节屈曲30度；6.健侧上肢外展，或者内收固定；7.患者上肢消毒后包扎，可自由活动。
体位并发症和预防
沙滩椅位的并发症包括低血压性心动过缓，静脉血栓，舌下神经麻痹，颈丛皮神经失用等。低血压性心动过缓指5分钟时间间隔内：1.每分钟内心跳减少至少30次，或者心率<50次/min；收缩压减少至少30mmHg，或者收缩压<90mmHg。低血压性心动过缓可以导致大脑缺血，引发严重后果。低血压性心动过缓可以通过充分补液来预防。
特殊事项
关节镜
Koh等人报道60例行沙滩椅位肩关节镜手术治疗患者采用全麻，或者斜角肌麻醉治疗，发现全麻患者术后出现脑脱氧的概率要高于斜角肌间麻醉，作者建议对肩关节镜的患者，麻醉方案应选择斜角肌间麻醉而不是全麻。
侧卧位
合适的体位
侧卧位需要使用合适的侧卧位垫子，头部的衬垫需保持适当高度以位置侧卧位时头部也处于相对中立位。同时需要注意，侧卧位垫下方手臂部位需要有一凹槽，用以放置手臂，避免压伤。朝上的手臂腋窝部位可夹一枕头。需注意的是，因侧位位时下方的肢端静脉压力增大，下方的手臂不宜放置静脉通路。同样，在骨性突起的部位需要加用衬垫保护。
体位并发症和预防
大部分侧卧位的并发症和仰卧位类似。需保持头部处于中立位，骨性结构需有衬垫保护。
特殊事项
关节镜
文献报道多个和侧卧位关节镜手术，患肢牵拉相关。臂丛神经麻痹，牵引相关软组织损伤，指神经压迫，缺血性损伤等均有可能发生。上肢肢体牵引的重量应保持在9kg以下。
俯卧位
合适的体位
俯卧位的指征是脊柱后路手术，同时也包括需要从后方进入的肢体手术。麻醉完成后可将患者从转运床上翻滚放置在手术床上，翻滚时需要注意上肢和头部的位置。患者俯卧位放置完成后，肩关节外展小于90度，或者放置于躯干旁。在胸部及腹部放置柔软衬垫，有助于预防压疮，并增强通气。患者整体可以向尾端倾斜，以减少眼压和面部水肿。
体位并发症和预防
俯卧位的体位并发症包括在转运过程中患者掉落，气道或者血管通路阻塞，皮肤压力性坏死，乳头缺血，下腔静脉压迫，骨筋膜室综合征，角膜擦伤，神经损伤等。这些并发症可以通过减少失血，摆正体位，肩关节外展小于90度等方法预防。
特殊事项
后路脊柱和骨盆手术
在一项对17例患者进行的前瞻性研究发现，病态肥胖和手术时间超过10小时是俯卧位体位相关并发症发生率升高的危险因素。行俯卧位手术治疗时，需特别注意对骨性突起部位的保护，并注意胸，腹腔内衬垫适中，以减小胸，腹腔内压力。
