手术技术：后内侧联合前入路治疗复杂 Pilon 骨折
Hansen 首次描述了「后 Pilon」骨折，指的是局限于关节部位不向近端过长延伸的严重的三踝骨折。通过标准的前切口对后 Pilon 的后方关节面及后柱只能进行间接复位，所以通过后入路精确恢复粉碎的后柱的长度非常重要。后内及后外入路对于显露胫骨后侧在显露上都有各自的局限性。
但通过对 Pilon 骨折的断面解剖学分析，可以通过移动足拇长屈肌（FHL）来显露整个后柱。 瑞士日内瓦大学医院的骨创伤外科 Stern 博士等设计了改良的后内入路，通过其可以显露整个后柱包括踝关节后关节囊、后侧干骺端及胫骨骨干的后表面。
他们首先在尸体标本上设计改良后内侧入路，从 Pilon 骨折断面解剖上（图 1）可见，切口应该紧靠跟腱内侧界以方便进入平台关节面中心。通过在尸体标本上的应用，可以满意的显露踝关节后方及近端的干骺处骨质。
图 1. Pilon 骨折断面解剖（T 表示胫骨；F 表示腓骨；AT 表示跟腱；FHL 表示足拇长屈肌；+表示横行肌间隙的底部；*表示胫神经；绿线表示切口）
之后 Stern 博士等在 6 例 Pilon 骨折（AO/OTA 43－C3）联合使用前入路 + 后内侧入路。手术时患者首先俯卧，切口（图 2）起自跟腱跟骨止点近端、内侧 1 cm 处，向近端延伸约 12 cm。切开皮下组织显露跟腱和比目鱼肌远侧部分。注意保护跟腱腱鞘，将跟腱牵向外侧。在这个平面上，比目鱼肌肌纤维可能会与跟腱深面附着在一起，并随跟腱一同牵开。
图 2. 切口照片及示意绘图：切口起自跟腱跟骨止点内 1 cm，向近端延长约 12 cm。切开浅筋膜显露跟腱及比目鱼肌远端，将跟腱牵向外侧，显露横行肌间隔
胫后肌牵向内侧。钝性解剖进入横行的肌间隔（图 2），它是后浅肌间隙的底部，将后浅与后深肌间隙分开。在中线处纵行切开肌间隔，显露 FHL 肌腱及肌腹。在 FHL 内侧缘可见胫神经（图 3）。扩大 FHL 内缘和胫神经之间的间隙，将 FHL 牵向外侧，显露整个胫后的干骺端部分、后胫腓关节、内外踝的后侧（图 3）。
可以直接将钢板放置于平台或柱的后侧以及更近端的胫骨上（图 4）。如果需要同时复位并固定腓骨骨折，可将 FHL 牵向内侧、腓骨肌牵向外侧来显露腓骨（图 5）。继续沿肌间隙解剖以显露胫骨后侧骨干和更近侧的后柱（图 5），此时通过的是肌肉间隙而不是神经间隙。
图 3. FHL 的照片及手绘示意图：于中线纵行切开横行肌间隔，显露 FHL，FHL 的内侧可见胫神经，于胫神经和 FHL 之间进入显露骨折部位
图 4. 内固定的照片及手绘示意图
图 5. 显露腓骨的照片及手绘示意图：向内牵开 FHL，向外牵开腓骨肌，可以向更近端显露胫骨骨干部位
直视下复位移位及短缩的后方骨块，目的是重建胫骨后方解剖形态，更重要的是恢复正确的长度。固定后柱可以使用长的小节段锁定 T 型钢板，也可以使用 2.7 mm 的重建钢板。钢板应足够长来保证近端正常胫骨上螺钉能够双皮质打入，远端螺钉应相对短一些以免骚扰前方骨折的复位及固定。固定满意后，使用改良 Allgower－Donati 技术缝合皮肤。
然后患者仰卧采用前方入路。根据骨折形态选择前内、扩大前入路或前外入路等。将复位后的后方骨块做为依据从后向前复位前 Pilon 骨折。
术后患者使用石膏制动，保持足踝中立，并抬高患肢。第一周可以行 10 kg 的有限负重。3 周后拆线，开始被动的功能锻炼。12 周后开始完全负重。
Stern 博士及其团队在 2009 年 1 月至 2011 年 1 月间，对平均年龄 38.8 岁的 6 名患者实施手术治疗。早期以外固定架固定，肢体恢复长度力线大体复位，Pilon 骨块未行复位，腓骨骨折也未予固定。外固定架平均使用时间为 13 天，当水肿完全消退、水泡愈合、出现皱纹征后，行骨折精确固定（图 6-8）。
图 6. Pilon 骨折的正侧位 X 片。CT 显示后方关节面较大的骨块移位，骨折向后柱干骺端延伸，以及 Chaput 骨块的外侧压缩
图 7. 术中透视所见：采用后入路时正侧位 X 片，以及前入路时的正侧位 X 片
图 8. 术后 2 周及 8 个月后的 X 片
平均随访时间 15.3 个月，1 人因糖尿病出现后侧切口愈合延迟愈合。所有患者的胫骨后柱的长度和轴向、旋转力线均得以恢复。AOFAS－AH 平均评分 81.8 分。
Stern 博士等寻找一种可以直达 Pilon 骨折中央的切口，他们发现跟腱内侧的切口符合要求。位于跟腱外侧被称为后外侧的切口，将直达 FHL 肌腱或肌腹的外 1/3，这里通常位于胫骨背侧较远的部位，可以充分显露胫骨后外侧及腓骨，但对后内侧显露有困难。
Stern 博士等认为将跟腱和 FHL 牵向外侧能得到更好的术中视野。但与其它后侧入路一样，后内入路也不能提供对关节面的直接显露。虽然手术例数较少，但作者们认为同时使用前后入路精确固定整个 Pilon 骨折的效果很满意，当然早期使用跨踝关节外固定架固定等待软组织条件改善是精确固定的基础。
总结手术技巧如下：
1. 患者俯卧时，在胫前放置足够大小的垫子以允许踝关节可能充分的屈伸活动。
2. 注意切口靠近跟腱内侧而不是在跟腱中线。跟腱上的切口可能会引起愈合困难而出现跟腱外露。
3. 打开肌间隙时需精确操作，避免损伤胫神经，胫神经走行有时会比预想的更为倾斜。
4. 如需向近端延长切口，注意胫神经可能更靠中线走行。
5. 如需显露腓骨，FHL 要向内侧牵开。