骨搬移治疗远端胫骨关节周围骨不连
胫骨骨不连是很多创伤科医生经常碰到的难题，治疗方法包括一期自体骨植骨、带血管的游离腓骨移植、形成介导膜后植骨（如Masquelet技术）或骨搬移等，关节融合或截肢也是治疗选项。距踝关节2cm内的远端胫骨关节周围骨不连因其远端骨块相对较小，难以打入螺钉，所以很多时候普通的固定方法不能奏效。
纽约特殊外科医院的肢体延长和复杂重建外科的 Patrick C.Schottel博士，使用整体切除所有的不愈合或感染的骨质、肢体短缩、Taylor外固定架行阶段性近端胫骨延长的手术方式，对3名患者的远端胫骨关节周围骨折不愈合（OTA/OA 43.A1－A3）实施了挽救性手术。患者平均年龄51.3岁，最初骨折均为开放性骨折。平均的截骨长度和远端关节骨块的长度分别是5.1cm和1.8cm。平均随访时间3.2年，所有患者均骨性愈合并正常负重。胫骨远侧端没有并发症（表1）。文章发表在JOT杂志上。
表1：
患者术前完善查体及影像学检查（图1），完善血常规、CRP、ESR等检验。远端胫骨行CT三维重建检查（图2）。
图1.患者术前的正（A）背（B）面照片，显示小腿内翻畸形。踝穴位（C）和侧位（D）X片显示骨不连。
图2.术前冠状面（A）和矢状面（B）显示靠近踝关节处的胫骨远端骨不连。
手术时患者仰卧于可透视的手术台上，使用原切口或标准的前内侧切口（图3），行骨膜下剥离，根据术前X片，在骨不连的远近端，分别打入1.8mm的克氏针，克氏针重直于胫骨轴（图4）。使用摆锯切除所有的骨不连的骨质，注意使切面平行于先前打入的克氏针（图5）。去除截下的骨质及周围的组织送病理检查（1份）及细菌培养（5份）。对于截面上可疑失活或感染的骨组织应完全切除。截面上的硬化骨以1.8mm克氏针钻孔或用锐利骨凿凿成鱼鳞状。
图3.术中照片显示清创后胫骨远端形成骨缺损。
图4.术中透视下分别在骨不连的两端打入垂直于胫骨轴的克氏针。
图5.感染及不愈合的骨质整块切除，腓骨也行截骨后的照片。骨膜剥离器指向残存的胫骨远端。
使用外侧切口显露腓骨，在透视的辅助下，将腓骨截取相应长度以匹配胫骨（图6）。彻底冲洗所有切口，放松止血带止血。切除失活及可能感染的软组织、窦道等。静脉使用抗生素，逐层缝合切口。
图6.胫骨感染骨不连整块切除及腓骨对应截骨后的透视所见。
随后将155mm的全环置于骨缺损近端10－12cm处，从外向内打入克氏针，形成张力固定，自胫骨前内侧打入两枚6.0mm的羟基磷灰石的半螺纹钉以增强环的稳定性。环的大小以肢体的宽度为基础，环与皮肤之间最佳距离约为二指。
远端置入三根张力性克氏针。打钉时需注意远端骨质相对缺少并且注意避免伤及后内侧的血管神经。于远端放置全环。远近两枚要垂直于胫骨轴。为增强远端的稳定及防止内翻畸形，附加一个两枚克氏针的足环，一根打入跟骨体，一根打入距骨颈。
随后在透视下观察远近端位置良好后，连接6根环间的支架。将胫骨短缩约2－3cm（图7），这种程度的短缩不会引起切口或血管神经并发症。剩下的骨缺损以3mm/天的速度逐渐短缩并加压。
图7.术后远近端全环固定并短缩2cm后的正位（A）和侧位（B）X片。
术后第6周开始行近段胫骨延长。于近段胫骨干骺端放置155mm的2/3的开口环，开口位于第4、5支架中间，环以两枚张力克氏针及两枚6.0mm的羟基磷灰石的半螺纹钉固定。近端两环间放置支架，之后行胫骨截骨，注意保护周围的骨膜及软组织。冲洗并缝合切口。
术后患者可以负重。术后第7天以1mm/天的速度开始牵引。牵引过程中复查站立位的髋－踝X片，随时调整牵引方向以纠正原先存在的畸形。
去除外固定架时间需根据以下几个方面的表现来决定：骨再生的影像学表现、外固定架的总时长、牵引成骨的长度、是否需要额外的固定手段如延长后使用髓内针固定（图8）。
图8.外固定架移取除后行LATN（Lenghtening And Then Nailing）固定（A）正位（B）侧位X片。（C）下肢力线位显示双下肢等长。
Ilizarov外固定架及牵引成骨广泛用于创伤后重建，是肢体不等长时的骨延长、感染性骨不连形成的骨缺损、成角及旋转畸形、关节挛缩、严重软组织损伤的骨折稳定等方面的重要工具。本文中的手术方法可以在治疗骨不连及消除感染的同时对踝关节骨不连行挽救性手术及肢体延长。
做为治疗感染性骨不连伴骨缺损，Masquelet技术是最流行的手术方法，它要求骨折节段稳定，才能在骨水泥spacer周围形成引导膜。胫骨远端骨块过于细小使得螺钉无法把持，因此钢板及髓内针等固定方法都不能使用。而使用环状外固定架+小直径的张力性克氏针固定是此类型骨折固定的最佳方法。有文献报道一期胫骨短缩可耐受的最大距离是3－4cm，本手术方法中胫骨一期短缩2－3cm，术后以3mm/天的速度继续短缩，这样就避免了过度短缩引起的并发症。
本文手术方法的特点在于先短缩然后再延长的分期处理，而不是同期的方法（如骨搬移技术）。其创新点是在时间上将感染切除及短缩手术和近端的延长截骨进行分离；并且如同期行近端胫骨截骨，如远端骨不连治疗出现灾难性结果时，会对膝下截肢造成干扰。另外分期的手术方法极大的缩短了远端骨块的对接时间，尽可能的避免了后期远端对接部位的再次植骨。并可以通过髓内针固定的方法，缩短使用外固定架的总时间。