指南：重建内侧髌股韧带治疗慢性髌骨外侧不稳定
对于发生两次以上髌骨脱位的慢性髌骨外侧不稳定患者，可利用小切口原位解剖重建内侧髌股韧带。重建物强度应大于原韧带强度以抵消诱发髌骨不稳定的因素。尽管该技术在过去二十年中得到了较大发展，手术技术仍有待改进，相关问题仍需进一步研究。
重建后保持恰当的韧带张力以及移植物位置准确是内侧髌股韧带重建术关键问题。在某些情况下内侧髌股韧带重建需联合其它手术技术以解决滑车发育不良、排列不正以及高位髌骨等问题。
治疗慢性髌骨外侧不稳定的手术方式分骨质和软组织手术两种，前者包括胫骨前结节向近端或远端移动、滑车重建术，后者主要为内侧髌股韧带重建术、内侧支持带短缩术。多项解剖生物力学研究证明内侧髌股韧带主要作用为在膝关节屈曲0-30度时限制髌骨向外侧脱位。
另外有研究亦证明髌股内侧韧带缺损是慢性髌骨外侧不稳定最重要的危险因素。因此理论上治疗慢性髌骨外侧不稳定的主要途径是重建内侧髌股韧带。自上世纪九十年代内侧髌股韧带重建逐渐兴起，目前已成为治疗既往至少发生两次髌骨脱位病例的首选治疗方式。
尽管髌骨不稳定的治疗在过去二十年中取得了较大进展，手术技术仍有待进一步改进。此外髌股内侧韧带重建术后的高并发症发生率（26%）需引起医生的高度关注。遵循本文的指导原则有利于改善内侧髌骨韧带重建术后的效果。
髌股内侧韧带解剖重建vs非解剖重建
置入物放置的位置对韧带重建术后功能的恢复起至关重要的作用，对于内侧髌股韧带重建术来说这点同样非常重要。但是缺乏置入物放置最佳位置的相关研究，对于髌股内侧韧带解剖重建的必要性亦存在争议。非解剖型股骨隧道在髌股内侧韧带重建术中的临床意义亦存在争议。
重建股骨正常韧带附着
多项研究证实了重建股骨正常韧带附着的必要性。Elias等利用计算机膝关节模型进行了一项生物力学实验，以探究重建对髌股相互作用力及压力分布的影响。他们发现置入物长度以及在股骨附着位置不当均会增加髌股间作用力以及对髌股内侧软骨的压力，进而使得内侧髌软骨承重过大从而引发髌股骨关节炎及疼痛。Bollier等通过研究发现股骨隧道位置靠前可能造成髌骨内侧软骨的承重过大。Camp等发现通过影像学可识别的非解剖型股骨附着异常是手术失败的危险因素。研究者发现移植物在股骨端附着异常者术后四年内发生脱位的风险高达80%。
Thaunat 和 Erasmus认为股骨隧道过于靠近肢体近心端时，肢体伸直易引发移植物发生松弛，肢体屈曲会造成移植物紧张，其临床表现为膝前方疼痛以及肢体屈曲受限。虽然用于内侧髌股韧带重建的移植物要比正常韧带强度高，但膝关节屈曲使移植物张力增加过大亦会导致固定失败，甚至造成复发性髌骨脱位。
相反，如果股骨隧道过于靠近肢体远端，肢体伸直时移植物紧张而屈曲时松弛。其临床表现为伸膝迟滞。Smirk建议应避免将收肌结节作为移植物固定起点，因为在该处固定会造成肢体屈曲时移植物过于紧张，而肢体伸直时移植物过于松弛。研究人员依据以上临床及实验研究总结到，股骨隧道的走行应尽量与原解剖结构相似。
Mrlegari等利用尸体膝关节进行一项生物力学实验室研究，结果发现与正常解剖附着点相比，利用非正常解剖附着点同样可以使移植物吻合到正常解剖走行轨迹，亦可保持髌股关节的正常压力。Servien等前瞻性的对股骨隧道位置与临床效果进行了比较分析，此项长达两年的随访研究发现两者无相关性。其可能的原因是实际固定点与解剖固定点位置相差较小，因此未能引起明显的临床差异；也可能是随访期限较为短暂，一些患者在以后发生髌股关节骨关节炎。
Ostermeier等将静态内侧髌股韧带重建与动态非解剖型重建（以内侧副韧带作为滑轮）进行对比，结果发现与静态重建相比动态重建对髌骨的影响明显减小，且移植物张力较小。Deie等发现动态髌股内侧韧带非解剖重建临床效果更佳，可避免脱位的再次发生。
髌骨附着部位的临床意义
髌股内侧韧带解剖重建髌骨附着点的相关研究相对较少。Kang等认为髌骨附着应分为上下两束。下束起静态限制作用，与股内斜肌相关联的上束起动态限制作用。Farr等建议使用半腱肌作为移植物，从而模仿内侧髌股韧带在髌骨面积较大的解剖附着。
MOchizuki发现半腱肌并不能完美的替代髌股内侧韧带，因为其近端纤维束链接股中间肌，远端纤维与髌韧带中部相连，而非直接与髌骨相连。股中间肌收缩时增加了髌股内侧副韧带张力从而在膝关节屈曲时维持髌骨稳定。此种情况下髌股内侧韧带在髌骨处的重建为非解剖重建。如果为了恢复解剖重建，而在髌骨钻孔制造一个本不存在韧带附着点的做法也不是很恰当。
附着点的选择
Servien等认为髌股内侧韧带解剖重建较为困难。研究人员对29例患者的股骨隧道进行了分析，结果通过平片分析只有20（69%）例患者位置良好。
在2007年的一项实验室研究中，Schottle等首先在侧位片上确定了股骨解剖附着点：股骨后皮质切线前方1mm，股骨内侧髁起始部垂线远端2.5mm处，Blumensaat线最后部垂线的近端（1 mm anterior to the tangent to the posterior femoral cortex (reference line), 2.5 mm distal to the perpendicular line traced through the initial part of the medial femoral condyle, and proximal to the perpendicular line traced through the most posterior part of the Blumensaat line （图1，A）。Redfern等利用尸体膝关节进行的一项研究中同样利用影像学标志准确定位髌股内侧韧带在股骨的附着部位。
图1：A 膝关节侧位平片。蓝点为Schöttle等所指的移植物在股骨解剖附着点，红线是作为定位股骨附着点参照；红点为 Barnett 等所指的移植物在髌骨附着点，黄线作为定位髌骨附着点参照。B 膝关节侧位片。蓝点为等所指的移植物在股骨解剖附着点。将股骨内侧髁间前后距离看做是100%（黄色箭头所示），那么移植物的附着点位于距离后侧40%，距离远端为50%，距离前方为60%。 C 股骨隧道位置异常 髌股内侧韧带重建术后膝关节侧位片。该患者术后发生重度膝关节前方疼痛和髌骨内侧不稳。
虽然这些影像学标志重现性较高，但是由于负重情况不同股骨后侧皮质的曲线有所差异。因此Stephen认为股骨后侧皮质曲线不能稳定的预测移植物在股骨的准确附着部位。为了避免上述局限，Stephen等利用关节形态规范化维度将移植物附着点与股骨内侧髁的尺寸关联在一起：将股骨内侧髁间前后距离看做是100%，那么移植物的附着点位于距离后侧40%，距离远端为50%，距离前方为60%（图一 B）。
可将上述影像学标志作为术中准确定位附着点的辅助工具，且可用于术后患者持续疼痛及功能障碍的评定工具（图1 C）。但是C臂术中定位移植物附着点是粗略估计，不能作为移植物附着点位置的唯一标准。其最终位置的确定是建立在相关解剖结构准确理解的基础之上的。同样做一个较大手术切口，以便准备把握其解剖结构。只有这样才能准确把握移植物准确的解剖附着部位，把握十足的进行此类手术。
Bbarnett等提出利用影像学解剖标志进行移植物在髌骨的解剖定位。依据其观点髌骨附着点位于髌骨后皮质线切线前方7.4mm，髌骨关节面近端边缘的远心端5.4mm（图1，A）。移植物附着部位占据髌骨全长的33%，位于髌骨纵轴近端1/3与远端2/3交汇处（图1，A）。
另外值得注意的是髌股内侧副韧带的在股骨的起点和髌骨的附着点具有个体变异性。因此，利用微创切口进行此类手术可能会造成其在股骨及髌骨附着部位不准确。Siebold认为移植物在股骨髌骨附着点可利用从膝关节进入的关节外路径关节镜进行定位。由此可以去除个体变异因素对移植物附着点的影响，从理论上可预防术后并发症的发生。
髌股内侧副韧带的理想非等距
等距的概念来源于上世纪六十年代前交叉韧带手术相关的文献。其内容在于正常范围内活动膝关节时韧带无明显拉伸，即长度基本维持不变，从而避免由于过度拉伸而导致固定失败，但是临床实践证明这种观念是不正确的。目前前交叉韧带重建不再追求等距而是恢复其解剖结构和正常功能。如果将由前交叉韧带重建得经验对应到髌股内侧韧带重建，其目标应为恢复解剖结构和正常功能而不是绝对的等距。因此，髌股内侧韧带的相关解剖结构和正常功能的相关知识至关重要。
多数学者认为髌股内侧韧带在膝关节活动范围之内是不等距的。Smirk等对25例防腐尸体标本进行解剖研究，评估了膝关节自0°至屈曲120°的等踞性。研究人员将韧带变化小于5mm定义为等距，结果表明髌股内侧韧带只有在0°至70°范围内保持等距。在另一项以等距为评价对象的研究中，Steensen等发现膝关节在0°至屈曲90°范围内运动时髌股韧带长度变化范围为5.4mm，在0°至120°范围内变化时髌股韧带长度变化范围为7.2mm。
因此研究人员总结到髌股内侧韧带是非等距的。Victor通过研究发现髌股内侧副韧带两束间非等距性的差异性：近束在膝关节处于伸直状态时成紧张状态，远束在膝关节屈曲30°时方呈紧张状态。而Stephen发现正常髌股内侧韧带在膝关节0°至110°时是等距的。上述研究结果的差异性可能是由其实验方式造成的，所有实验均在正常膝关节尸体标本进行的。
早期对膝关节前交叉韧带的研究发现，其起止点微小的改变即可对膝关节运动时韧带长度的变化构成较大改变。这一点同样适用于髌股内侧韧带。Steensen等发现改变髌股韧带在股骨起点可影响其在膝关节活动过程中长度变化情况。而改变在髌骨附着点对其长度变化影响较小。
但是这些研究未能表明在髌股内侧韧带重建时股骨隧道位置的改变是否对移植物长度改变构成明显影响。Tateishi等在临床研究中证明髌股韧带重建术中股骨起点位置改变可影响移植物长度的变化情况。研究人员进一步证明股骨隧道中心的位置决定移植物长度改变的模式。如果股骨附着点的位置对移植物长度改变模式的影响较大，且移植物长度变化模式与预后关系密切，那么股骨隧道的位置对于达到良好的术后效果至关重要。
Erasmus认为髌骨的高度在髌股内侧韧带的等距性方面起非常重要的作用，髌骨位置越高那么非等踞性越明显。对于高位髌骨明显的患者应将胫骨结节向肢体远端移位。通过这种方式可减少髌股内侧韧带的非等距程度，同时可以精确把握移植物的张力。Tateishi通过临床研究证明移植物的等踞性与高位髌骨的程度相关。
Triantafillopoulos等利用半腱肌作为移植物并采用两种不同滑车进行动态股骨固定-内侧肌间隔、内侧副韧带后三分之一。以内侧肌间隔作为滑车时，膝关节自0°屈曲至90°时移植物长度的平均改变为4mm；以髌股内侧韧带作为滑车时其长度改变为1mm。虽然内侧肌间隔作为滑车时等距性较差，但是相对更加稳定，有利于维持髌骨的稳定性。
Parker等在尸体标本上对等距重建后髌股动力学与解剖重建后进行了对比研究，结果发现等距重建组标本在任何屈曲角度均不能恢复到正常髌股动力学性能。而解剖型重建后膝关节在0°至屈曲28°运动时，髌骨的移动轨迹与正常时一样。在膝关节屈曲度较大时两种方式均不能维持髌骨正常活动轨迹。但是，非等距性髌股内侧韧带重建在维持髌骨动力学方面较等距重建效果要好。
移植物非等距性应与正常髌股内侧韧带相似（图2）。为达到这一目的，Thaunat和Rrasmus建议在膝关节0°至屈曲30°时移植物应呈等踞性。这既是所谓的理想非等距。因此移植物在膝关节伸展时应处于紧张状态，而在膝关节屈曲时处于屈曲状态，而在伸展至完全屈曲过程中其长度变化应小于5mm。由于在膝关节由0°至屈曲30°时髌骨脱位的倾向最大，因此可减少髌骨脱位概率。随着膝关节屈曲度增加移植物松弛的影响作用减小。
图2：从A-E分别为膝关节屈曲为0°、30°、60°90°及120°CT三维重建图像。红点为Stephen所指的髌股内侧韧带在股骨解剖附着点。红线代表正常髌股内侧韧带，蓝线代表移植重建后髌股内侧韧带的位置。B图上蓝色箭头所指为股骨隧道位置异常前置，该患者重建术后伴有重度膝关节疼痛及髌骨内侧不稳。移植物的长度为股骨附着点与髌骨附着点间的距离。
按照Smirk 和Morris对等距的定义（长度差异小于5mm），由右下角插图可知，正常髌股内侧韧带在膝关节屈曲由0°至30°时呈等距性。但是随着膝关节屈曲度增加，移植物逐渐松弛。在膝关节屈曲30°时移植物最长。因此，以解剖附着点作为起点时应将膝关节屈曲至30°进行固定。
按照蓝线轨迹固定移植物时可保持其在整个膝关节运动范围内的等踞性，但是其临床效果较差。在此位置固定移植物可是局部强度更高从而抵消不稳定因素，但是局部压力过大同样会加重髌骨内侧软骨发育不良，最终导致病情加重。上述情况可以用来解释术后膝关节前方疼痛的患者。因此对于伴有外侧髌骨稳的病例应使移植物只在膝关节屈曲0°至30°内保持等踞性。
移植物张力的重要性
除了股骨隧道对髌股韧带重建的效果起重要作用外，移植物张力是另一个重要影响因素。如果移植物张力过大，即使置入位置极佳也会引发问题。Thaunat等报道了2例因为移植物张力过大导致膝关节活动受限的病例，一例患者膝关节不能伸直，另一例患者不能屈曲。如果移植物张力过大可在膝关节固定时引起髌骨内侧半脱位。
考虑到伴发内侧关节面损伤几率较高，因此在重建时避免内侧髌股关节面负重过大。而且移植物过紧导致张力过大，进而导致固定失败。特别是同时进行外侧韧带松解的患者，移植物紧张度过大可导致医源性内侧髌骨半脱位。但是移植物紧张度过小可能导致内侧限制程度过低从而导致外侧复发性不稳。
在没有外侧力量作用于髌骨时，正常髌股内侧韧带是无张力的，因此从概念角度分析所谓移植物紧张度有失妥当。移植物有张力时会限制膝关节活动。髌股内侧韧带重建的目的为用强度更高的移植物替换被撕裂韧带同时保持其张力与正常韧带相似。在滑车解剖结构正常的情况下，对移植物施加适当的张力较为简单。对于滑车发育不良较为严重的病例术中缺乏定位髌骨中心的解剖学标志，对移植张力的把握较为困难，存在张力过大的趋势。
使髌股活动恢复到最佳状态的主要问题在于移植物张力的把握。Beck等利用膝关节标本进行一项生物力学对照研究，结果发现移植物张力较低（2N）时可稳定髌骨而不增加内侧髌股的压力。张力过大限制髌骨外侧移动且增加髌股内侧的压力。从实际角度出发获得移植物最佳张力的一个方法是将对侧髌骨作为参照。术中对两侧髌骨移位程度进行对比。两侧均有症状的患者，髌骨的外侧横移范围在小于髌骨宽度一半时均可认为是正常的。
另一个富有争议的重要问题是拉紧移植物时膝关节的屈曲度。在移植物伸展长度最大的膝关节角度拉紧移植物貌似最为合理（图2）。Thaunat建议在膝关节完全屈曲时拉紧移植物，为了达到上述目的他们用骨钩向近端拉伸髌骨，使得髌韧带在股四头肌收缩时承受的张力较移植物大。
Farr在膝关节屈曲30°时拉紧移植物，结果在膝关节屈曲时韧带松弛而在膝关节完全伸展时韧带拉紧。Yoo认为移植物固定的最佳角度为30°，而LeGrand建议在膝关节屈曲45°至60°时固定膝关节，确保髌骨滑车atella would engage in the trochle。膝关节屈曲度不是主要问题，重点在于移植物固定之后需确保膝关节活动不受限，在膝关节由0°屈曲至30°时髌骨向外侧移位无不良影响。移植物只应在髌骨向外侧移位时拉紧。
髌骨不稳定因素对临床效果的影响
习惯性髌骨外侧脱位是髌股内侧韧带重建后的一个主要并发症。目前为止尚无法确认移植固定失败是由于移植物撕裂、松弛或是其它不稳定因素。膝关节外侧不稳定多是多因素引发的，除外髌股内侧韧带固定失效外还存在滑车发育不良、排列不正（如胫骨结节至滑车凹陷距离大于20mm，髌骨倾斜角大于20°）以及高位髌骨。在并存上述危险因素的情况下髌股内侧韧带重建或许不足以获得较好的临床效果，因此在进行髌股内侧韧带重建时需要消除这些危险因素。
Wagner等发现滑车重度发育不良与临床效果较差密切相关。其可能的原因在于滑车发育不良时移植物张力过大。Wagner认为对于滑车发育不良严重的患者应考虑进行滑车塑性重建。但是其结论来源于一项病例报道（证据等级 IV），而在另一项病例报道中Steinner等认为滑车发育不良与髌股内侧韧带重建效果无明显相关性。
相对于髌骨滑车发育不良，其它髌骨不稳的危险因素（内侧软组织缺损、高位髌骨等）在髌股内侧韧带重建中更加重要。矫正这些危险因素可以减少滑车发育不良危害，增加稳定性。由于滑车重建的并发症发生率较高，因此仅适应于滑车发育严重不良且其它手术方式不能确保髌股稳定性的患者。因此滑车重建只能作为一项补救性的手术措施。
Wagner发现大约58%的患者并存高位髌骨，其中有70%的患者髌骨指数在1.2-1.3之间，这可能是其未能影响临床效果的主要原因。目前来说，高位髌骨需要通过远端移位胫骨结节的髌骨指数依旧不得而知。
Wagner发现胫骨结节至滑车凹陷距离异常可导致临床效果较差，因此建议改变胫骨结节位置以恢复正常的胫骨结节-滑车凹陷间距（约12mm）。其最终目的在于减少移植物负荷。
单纯髌股内侧韧带重建指证为：复发性髌骨外侧脱位且胫骨结节至滑车凹陷距离小20mm,Apprehension test 阳性在膝关节屈曲至30°后出现，髌骨Caton-Deschamps指数小于1.2，A度滑车发育不良。
结语
目前对至少复发一次的髌骨向外侧脱位是通过小切口解剖重建髌股内侧韧带韧带，以强度更大的移植物抵抗未被矫正的诱发髌骨不稳定的危险因素。髌股内侧韧带重建术较为复杂需要丰富经验以避免由股骨隧道位置异常或移植物张力不足所引发的并发症。移植物在股骨恰当附着点以及适当张力是术后效果的决定因素。
而且，在某些情况下需将髌股内侧韧带重建与 其它手术步骤组合在一起以消除其它导致髌骨不稳的危险因素，如滑车发育不良，排列异常，高位髌骨。理解髌骨内侧韧带的解剖结构和功能对于确保术后长期效果良好至关重要。