跟骨骨折细针外固定支架技术
跟骨骨折临床常见骨折，约占全身骨折1%-2%，约75%为关节内骨折，往往为高能损伤造成，软组织损伤较严重。手术指征：跟骨后关节面移位>2mm、跟骰关节累及>25%、骨折并脱位等。一般需要待软组织肿胀消退出现“皱皮征”时行ORIF，但术后切口并发症仍可高达42.5%。
Bakir教授介绍一种细针外固定支架（Small-Wire External Fixation）技术治疗跟骨关节内骨折，具有缩短手术等待时间，切口并发症更少，早期功能锻炼等优点，适应关节内骨折，开放性骨折需皮瓣移植者。
方法如下：
1、术前检查常规检查，注意复合伤；跟骨侧位、轴位、Broden位片，跟骨CT，健侧跟骨X片。
2、取仰卧位，臀部垫高，复位困难时可选择屈髋、屈膝位以利于牵引，保证术中透视。
3、连接支架：近端于小腿中下1/3处放置闭合环，连接2枚（4.5或5.05mm）半针固定于胫骨上；远端于距离足底1cm，平行足底面放置U型环，4根长约150mm带螺纹连接杆连接近端环（图1）；利用支架提供纵向牵引或使用牵引器械。
图1 术后细针外固定支架
4、复位骨折：跟骨结节横穿克氏针牵引复位骨折或辅助微创跗骨窦横切口（图2）克氏针复位后关节面，可保留复位克氏针留于皮外或连接于远端环。
图2 辅助复位切口：微创跗骨窦横切口（外踝尖平行第四跖骨）
5、拧紧外固定支架：近端环处不同方向钻入2枚细针，牵张加压后连于近端环，再于中足、前足钻入2枚细针牵张加压，保持足中立位，连接与远端环；必要时1枚（4.5或5.5mm）半针由后向前拧入跟骨结节，连接于远端环。最后保持足中立位，拧紧外固定支架。
6、术后处置：在疼痛能耐受的情况下术后可即刻部分负重，影像学上骨折愈合后拆除支架，一般为12周。图3为34岁男性开放性跟骨骨折，内侧有14cm*7cm皮肤缺损，软组织损伤ⅢA级，伤后5天行细针外固定支架，伤后1周行皮瓣移植。
图3 A术前软组织情况；B、C、D术前X线、CT，E术中跟骨结节克氏针牵引恢复跟骨长度、高度，通过内侧伤口克氏针复位后关节面；F通过辅助跗骨窦切口显露复位后关节面及跟骰关节面；G增加克氏针稳定骨折；H足中立位固定外固定支架
有较确切证据支持跟骨Sanders II关节内骨折、Bohler角<14度、轻劳动负荷、年龄<30岁、女性患者需手术治疗。Agren等随机对照比较跟骨骨折保守与手术（跟骨外侧延长入路内固定）治疗，随访1年两者无明显差异，随访8-12年发现手术组功能更好、距下关节炎更少。
文献报道传统跟骨外侧延长入路切口并发症高达42.5%，Kikuchi报道微创跗骨窦入路切口并发症为13.6%。
McGarvey等对33例跟骨骨折患者（11例为开放性骨折）中31例患者行细针外固定支架固定，手术时间平均伤后7.7天，3个月拆除外固定；18例随访患者AOFAS 66分好于传统术式；9例患者距下关节活动明显受限，8例中度受限，3例正常或轻度受限；9例患者出现钉道浅表感染，仅1例患者出现深部感染。
对于跟骨移位关节内骨折，特别是开放性骨折需皮瓣处置伤口者，细针外固定支架技术是一种可行的办法。