手术技巧：前、中足骨折的固定
前、中足会因多种形式的外力而受伤。无论何种外力引起的移位的骨折，无论是否累及关节面，大多需要外科手术干预以恢复力线及关节功能。
趾骨骨折
近端第五趾骨骨折最为常见。普通x片即可确诊，无需进一步的影像学检查。
大多数的远、中节趾骨骨折无需手术治疗，但应尽量复位到可接受的程度并以厚绷带固定约4周。复位后足趾着地时不向旁边足趾偏斜及碰撞即可，无需影像学上的精确复位。此时患者可着硬底鞋无痛负重。
大于5度成角和大于3mm移位的近节指骨骨折需手术治疗，否则将引起关节强直、骨不连、畸形愈合、邻近趾的撞击及着鞋不适。复位可以通过闭合方式，如果骨折不稳定，可以使用克氏针固定。近节趾骨极不稳定的骨折、移位的关节内骨折、粉碎性骨折等可通过背侧切口行ORIF。通过多枚克氏针、微型螺钉，将趾骨钉入跖骨头是有效的固定方法。
足拇趾骨折需要特别注意，否则会导致更严重的活动丧失及足趾畸形。如果出现明显的移位、成角、背侧脱位、畸形、关节内骨折等，可以使用经皮克氏针、螺钉、钢板、经关节的克氏针等固定（图1）。
图1：A，CT示近端趾骨骨折；B，微型钢板固定。
籽骨骨折
足拇趾的籽骨骨折一般由跖趾关节极度背屈引起。x片可以确诊。拍对侧足的x片对照可以判断双侧籽骨是否对称及移位的程度。和胫骨籽骨类似，10%的人可出现两分籽骨。因为外观相似，所以区别两分籽骨和骨折并不容易，骨折的边缘通常是锐利的，两分籽骨的边缘是硬化和圆钝的。
两分籽骨可以发生分离，可以通过含锝骨扫描或通过MRI观察骨水肿来做出诊断。MRI通过观察籽趾韧带、侧副韧带及掌侧关节囊，来确定跖板损伤程度。MRI和x片可以发现籽骨的远、近移位。跖板损伤分为三度：1、扭伤；2、部分撕脱；3、完全撕脱。一和二度损伤可以自行愈合。
籽骨损伤的治疗包括着硬底鞋、不负重6周，但是病情（临床症状和稳定性）可能会加重。明显的籽骨分离，提示籽骨不稳，需要手术治疗。通过跖内侧切口，可以选择几种方式重建解剖的完整性。微型拉力钉、缝线等都可用来固定，可以用环扎的方式缝合籽骨骨折。通过第一趾蹼间跖侧切口可以到达腓侧籽骨（图2）。
图2：A，细小分离的内侧籽骨骨折；B，明显分离的内侧籽骨骨折；C，籽骨切开复位，缝线轴向穿过籽骨骨块；D，陈旧骨折的清创和植骨。
慢性不愈合的骨折和反复疼痛的籽骨可行全部切除或部分切除，但无需急诊切除。当伴发跖板损伤时，治疗籽骨的同时需修复跖板。
跖骨骨折
移位的跖骨骨折可对患者功能造成明显的影响，所以不应该被忽视。第一跖骨骨折由直接或间接扭曲暴力引起，大多会出现骨折移位，通过足正侧位x片可以确诊。因为足内侧柱的完整对于负重有极重要的作用，所以避免内侧柱短缩及远端骨折块的背屈移位非常关键。
没有移位的稳定性骨折可以通过制动来治疗，但需持续监测以防止后期移位。患者最少要避免负重4－6周。因为缺少韧带的约束，移位的骨折大多不稳定。累及关节的骨折应予复位并以微型螺钉或钢板固定。骨干骨折可通过背侧切口，向外牵开足拇长伸肌腱，注意保持足背内侧皮神经，以螺钉或钢板（2.7mm）固定。患者术后视骨折粉碎程度和愈合进程，避免负重8周。
其它跖骨单独或多发的骨折，有时很难发现，但如果有局部疼痛，仔细观察x片可以看到细微的透亮线。如果没有明显骨折线，行负重位下的x片会发现足部不稳定，特别是在Lisfranc复合体的位置。传统上对2-4的跖骨骨折行保守治疗，但为了减少对邻近跖骨的异常的应力传导，应该考虑手术解剖复位。
大于3mm的短缩或大于3度的成角，会使骨折的跖骨移位至邻近完整的跖骨上。所以除非是极小的移位，跖骨骨折可用交叉克氏针或2.7mm的螺钉或钢板固定（图3）。
克氏针用于非粉碎性骨折，钢板用于粉碎性骨折。经过背侧纵行切口，克氏针很容易先顺行通过跖骨头然后逆行经过骨折部位，打入跖骨底。这个方法缺点是对关节造成损伤，并且克氏针容易松动或发生针道感染。4－8周后，x片示骨折稳定的情况下，拨除克氏针。如果12周后骨折间隙仍明显，则需行手术植骨。
图3：A，明显移位的第二跖骨颈骨折；B，跖骨钢板固定骨折。
第五跖骨干因直接或非直接的旋转暴力导致骨折，远端的螺旋型骨折被称为“舞者骨折”。没有移位的骨折可保守治疗。远端移位的骨折可用克氏针和钢板固定。一个有用的方法是用两枚轴向克氏针固定，即一远一近克氏针固定法：1枚针自第五趾尖经过跖趾关节经骨折线进入跖骨结节，第2枚钉经皮从结节经骨干至跖骨头。
第五跖骨近端骨折，因其骨折发生的位置和更高的发生率，需要更多的关注。90%的骨折是撕脱性骨折（图4）。通常近端的骨块太小，不能固定。通过制动、避免负重4－6周，从而使骨折愈合或形成无痛性假关节，均可取得较好效果。
图4：第五跖骨撕脱性骨折。
由内延伸至第4、5跖骰关节面的第五跖骨近端干骺端骨折被称为Jones骨折，多发于运动员和有强力内翻损伤史的病人。因为骨折通过供血分界线，所以内固定或非负重石膏外固定制动时间需要最少6周以上。髓内螺钉固定可以缩短制动时间。以顺行方式将拉力螺钉顺行通过骨折线，操作时避免旋转移位或过度加压。
第五跖骨弓的存在会影响髓腔内螺钉的放置，所以选择进针点时应靠近第五跖骨基底的背内侧，以利于螺钉的打入（图5）。
图5：Jones骨折髓腔内螺钉固定的术后x片。
第五跖骨近端骨干骨折，即位于Jones骨折以远的骨折，常常在骨折前就有了明显的疼痛，x片可发现骨折位置骨质密度的增高。这通常是由慢性疲劳性损伤所致。以经髓腔的拉力钉固定骨折是一个较好的治疗方法。
可以在骨折部位或髓腔内植骨以加强骨折的愈合。注意评估足和踝关节的力线，需特别注意可能出现的腓骨肌无力、高弓足、足内翻、踝关节不稳等情况。为促进愈合和防止复发，可能需要辅助手术进行矫正（如跟骨截骨、外踝韧带重建、腓骨肌重建等）。
靠近或累及1－4跖骨近端基底部的骨折可通过背侧切口使用钢板固定（图6）。一旦骨折复位，脱位的关节通常也会复位而无需再使用临时的经关节固定。难以复位的半脱位，可用克氏针通过Lisfranc关节进行固定。治疗这些骨折时要注意可能出现的Lisfranc损伤。
图6：A，CT三维重建显示多发的跖骨关节内骨折；B，2－4跖骨的复位及固定，外侧柱关节面暂时打入克氏针以维持复位。
Lisfranc和跗跖关节骨折
对于Lisfranc损伤需提高警惕，因为其很容易漏诊。Lisfranc韧带起自内侧楔骨止于第二跖骨基底，而第一和第二跖骨基底部之间没有韧带相连，所以Lisfranc韧带形成足内侧柱与中央柱的主要联系。通过足负重位x片检查，可以诊断出绝大部分的Lisfranc损伤。
正位片阅片时要注意第二跖骨和中央楔骨内侧面的排列情况，可以测量双足内侧楔骨和第二跖骨基底部的距离以供对照。第一跖骨基底应于内侧楔骨对齐。足内斜位摄片以观察第三跖骨与楔骨、第四跖骨与骰骨内侧面的排列。如果查体是阳性而x片可疑时，可在透视下施加外展和旋转外力来观察Lisfranc关节的稳定。必要时可行CT检查以明确诊断。
对于没有移位或极细微的骨折可以通过MRI检查来观察韧带、关节面的损伤及局部骨水肿来确诊。足部严重肿胀时要注意筋膜间隙综合症的出现。
负重或应力位时稳定的损伤被称为Lisfranc扭伤，可以通过制动方法来治疗，直至可以负重。能单足站立时，就可以恢复正常活动。但要避免漏诊细小的不稳定的损伤。
Lisfranc骨折脱位需要手术复位及固定。近些年来关于固定和融合的一些争议认为对于严重粉碎或原发性韧带损伤型脱位，一期融合效果更好。但除了对依从性差的严重粉碎的Lisfranc骨折的病人行中足融合外，我们更喜欢行切开复位内固定。3－5个月后去除内植物。
位于血管神经束内侧的足背纵行切口，适用于足内侧柱、第一趾蹼及Lisfranc韧带的手术。对内侧柱及第二跖骨良好的显露有利于复位。复位后从内侧楔骨向第二跖骨基底部经皮打入“Lisfranc螺钉”（图7）。
对于更外侧的骨折，采用3－4cm间隔的平行切口可显露第三跖骨和近端的楔骨，固定时可采用3.5mm的螺钉经关节固定，关节面的骨折用微型螺钉固定。然后处理外侧柱损伤，采用经皮克氏针固定的方法固定第4、5跖骨，可以保留以后关节的活动能力。
最后，视情况置入内侧柱螺钉及跖骨间螺钉。也可使用背侧桥接钢板来稳定关节，好处是避免损伤关节，并能绕过粉碎的骨折区域；弊端是需要二期取除钢板。需要注意放置或取出内固定时容易伤及足背皮神经内侧和中间支的细小的交通支。
图7：A，Lisfranc损伤后的分离；B，螺钉复位并固定Lisfranc损伤的分离。
单独的楔骨骨折较Lisfranc骨折少见，可通过上述的切口予以复位固定。因为足弓的应力会通过楔骨传导，所以移位、不稳定的楔骨骨折都应手术，使关节解剖复位并视情况行经关节的固定。4－6个月后视骨折愈合情况去除内固定。如果关节面粉碎不能解剖复位时，可一期行跖跗或舟楔融合。
术后患者石膏固定两周，6周内禁止负重，6周后逐渐开始部分负重直至骨折愈合。视骨折愈合情况，3－5个月后恢复正常行走。
足舟骨骨折
足舟骨与距骨形成关节，可以分散、转换小的但是很重要的应力，使中足各关节相对于后足复合体产生旋前和旋后的运动。关节损伤将带来严重的后果。除非是单独的没有移位的舟骨骨折可以石膏外固定6周以上，而所有其它形态的骨折均要求手术治疗。即使是保守治疗的骨折，也要继续监测x片上逐渐增大的透亮线、骨折间隙以及晚期的不稳定。
需要了解的是舟骨主要血供来自背侧，少许血供来自跖底。骨折缺血不愈合是很常见的。x片对骨折和关节损伤的诊断帮助不大，CT检查是有用的，可以观察到线型骨折和周围的骨坏死（图8）。怀疑舟骨结节部位的胫后肌腱损伤时可行MRI检查。舟骨结节受到轴向应力时产生疼痛，而x片未见异常时，通过MRI可发现骨水肿或早期的疲劳性骨折。
图8：A，x片未发现舟骨骨折；B，CT检查发现明显的骨折；C，拉力钉加压固定舟骨骨折。
踝关节强力跖屈导致舟骨背部的撕脱骨折是最常见的损伤类型。关节面的损伤程度决定是否需要手术内固定。背侧骨块移位大于5－6mm时，需要考虑手术复位以恢复距舟关节的完整。如果存在距骨半脱位，那么必须手术复位固定。
舟骨体骨折分开I－III型，分别对应冠状面骨折、斜形骨折和粉碎性骨折。所有这些骨折均需内固定，更粉碎的骨折需要钢板固定。25%以上的舟骨体骨折会发生骨坏死。
简单的两部分的舟骨使用4.0或更小的螺钉固定即可。从内侧舟骨结节打入一到两枚螺钉，也可把钢板塑型后固定骨折。如果是背侧撕脱骨折，选择血管神经束外侧的纵行切口，锐性骨膜外解剖来显露骨折。如果是舟骨结节内侧骨折，可选择内侧纵行切口。
舟骨外侧大多与强有力的韧带相连，所以可以成为复位脱位和骨折复位时的“锚定点”。如有必要，可以用经关节螺钉或钢板将骨折固定于楔骨或距骨以达到稳定。严重粉碎不稳定的骨折可以考虑舟楔骨融合。距舟融合被视为最后的选择。
术后需非负重石膏外固定最少6周或出现骨愈合迹象。随后逐渐负重，3个月后正常行走。
骰骨骨折
与其它骨折同时出现的细小骰骨骨折经常漏诊。通常表现为轴向压缩并经关节面外展的“胡桃夹子”型骨折形态。大多数的骨折可以通过足部内斜位x片确诊，但为了明确骨折粉碎和关节受累程度，可用CT检查来确定。对于单独的无移位的稳定骨折，石膏固定6周，并保持随诊以防止出现后期不稳定。
处理骰骨或远端跟骨骨折时，应尽可能恢复前外足部的灵巧的活动调节能力。使用从跗骨窦到第四跖骨基底部的外侧切口时，要注意保护腓肠神经的分支。压缩骨折时大多需要给予植骨。固定骨折可以采用螺钉或钢板。有时也使用轴向螺钉的经关节固定或桥接钢板固定。
有些情况下钢板可以从跟骨前突到第四或五跖骨基底固定。如果出现足部的多发性损伤时，复位骰骨对恢复足部外侧柱的长度至关重要(图9)。矢状面的骨折可伤及跟骰关节面，通常形成较大的骨折块，可以单独使用螺钉固定（图10）。
图9：A，正位x片；B，内斜位x片，显示2－4跖骨颈骨折、第四跖骨基底部骨折和胡桃夹子型骰骨骨折。C，钢板固定多发的跖骨骨折；D，钢板固定骰骨，重建外侧柱长度。
图10：A，骰骨的矢状面骨折线；B，两枚螺钉固定。
术后6-12周应限制负重。视骨折愈合情况，穿支具靴可能需要6个月以上。
严重软组织损伤
足部严重软组织伤的治疗是不同的。患者可能出现足部供血不足和软组织的毁损。如果足部血供正常，则临时采用外固定，待软组织情况好转后，行二期精确内固定；软组织的愈合是治疗成功的最重要的一步。
如果足部供血不足，截肢可能是更合理的选择。但这必须是医生和患者的共同协商后的决定。截肢时应寻求患者功能的最大化，并尽可能最低水平的截肢以减少活动时的足部应力。