手术技术：Pilon骨折的软组织保护
胫骨Pilon骨折的软组织的保护方法不断的在提高。处理原则从最简单的抬高患肢、早期固定演变为现在的3个步骤：（1）早期肢体稳定；（2）骨折形态分析；（3）正确的手术入路，重建踝穴及其与胫骨的轴线。
稳定肢体
Pilon骨折早期处理主要是稳定骨折周围的软组织。在临床上使用外固定架作为pilon骨折患者临时的外固定设备来维持骨折的稳定。应用外固定架时需在三个平面上稳定踝关节。
正确的外固定应该保持踝关节与胫骨力线一致，适当牵引踝关节，使患足相对于胫骨呈中立或背伸位。在临床实践中，实际手术时间有可能会因其它合并的严重外伤而被推迟，所以外固定架要足够牢靠并能在相当长的时间内保持良好的复位。
外固定架的主轴应放置于踝关节中线后方，以便于更好的纠正患足向前的半脱位。胫骨和足跟单点固定不能提供踝关节的前后方向的稳定性。外固定架与胫骨之间最少要两个独立的固定点才能维持稳定。单独在后足置钉也不能充分保持患足的稳定性。
第二固定钉可以放置于从距骨颈到跖骨头之间的范围内。在足部置入第二枚外固定钉时需要考虑到：
（1）后期切口的选择，如固定钉位于或接近手术切口，会极大的影响随后的手术复位并增高切口感染的风险及影响内植物的放置。
（2）保持足的正常形态，晚期最可能的畸形是经距舟关节的的中足内翻挛缩畸形，因此放置外固定架时除了考虑后足稳定，也要考虑到中足的稳定。
简单有效的外固定架包括两棒、四钉及一个夹棒器。操作时患者仰卧，膝关节放置于垫子上，屈曲20-40度，放松腓肠肌以利于复位。足部悬空于垫子外以防止向前的半脱位。外固定架置于小腿内侧，在X线透视下首先置入足部两枚外固定钉。跟骨钉置于从内向外打入跟骨结节，尽量靠近跟腱止点，第二枚固定钉从内侧打入的三个楔骨的中央。
注意避免损伤跗跖关节。两钉之间连接固定棒稳定距舟关节，并为之后的复位提供一个“把手”。棒的长度最好超过跟骨末端，这样可以防止出现跟部的压疮。
第三枚外固定钉置于胫骨干约2/3以上的前内侧。选择固定棒，棒的长度要超过跖底，第三枚钉与固定棒拧紧。远端用夹棒器与足部固定棒固定，但不要拧紧。
近端一枚固定钉可以允许胫骨外固定棒后旋以利于复位，不拧紧夹棒器并使其保持于胫骨轴线后方，在透视下纵向牵引足部固定棒，观察影像正侧位，评估复位情况。复位满意后拧紧夹棒器及胫骨钉棒。沿胫骨棒轴向胫骨打入第四枚外固定钉，第三、四枚钉分别位于棒的两侧。拧紧夹棒器最后微调骨折位置。最终满意后，拧紧所有钉棒组合装置。
外固定架固定的另一个作用是可以在以后的手术中作用稳定及复位的工具。足部部分可以使足踝一体，以利于术中观察及复位，胫骨钉可以用作复位的牵引工具。
外固定架操作结束后，患者可以扶拐活动，可以用肥皂和水清洗外固定架。鼓励其抬高患肢消胀，直至软组织情况恢复，可以手术。
A和B足部钉、棒的位置。C打入三钉后行牵引及复位。D行轴向牵引，注意用“把手”控制足的位置。E外固定架术后足保持背屈位。
在有些文献里建议早期内固定腓骨来辅助外固定架维持胫骨长度。文章认为在使用外固定架时没有必要同时进行腓骨内固定。在有些骨折类型里，手术时胫骨复位时可能需要对腓骨也同时进行复位，另外，早期小腿外、后外侧的切口可能限制了后期的切口选择，更糟糕的是有可能在胫骨复位时需要去除腓骨的内固定。
骨折形态分型
在肢体稳定及大体复位后，接下来要对骨折进行分型。在外固定牵引下重新摄X片，来观察骨折碎片之间的关系。使用CT三维重建来分析骨折形态，制定手术方案。最重要的的问题是分析胫距关节面与胫骨的分离情况。
对于关节内部分骨折块仍与胫骨相连的B型骨折来说，这个骨块可以作为复位的依据并提供稳定的固定柱。对于关节面与胫骨完全不相连的C型骨折，踝穴与胫骨是必须独立解决的两个问题。手术医生即要恢复踝穴的解剖形态，也要恢复胫骨下段负重的轴向稳定。
CT在分析关节面骨折时最为有用。分析骨折形态、压缩骨块的位置和碎骨块的相对大小，对选择最佳手术入路非常重要。选择手术入路时需考虑压缩及旋转移位的骨块，否则难以完成关节的复位。一般经验上将小骨块放在大的更稳定些骨块上来重建关节面。术中注意血管神经的解剖位置。
手术入路
上述步骤完成后，接下来要选择最佳的手术入路或联合手术入路来进行内固定手术。
前方入路
沿胫前肌走行的前入路是最经典的入路。切口的走行和腓骨切口保持7cm的距离。7cm原则的重要性目前已经因节段性切口和替代切口而逐渐减弱。沿胫前肌与足拇长伸肌间隙的改良型入路可以提供更靠前、更容易触及关节外侧的优点。
两种切口都可以提供从内踝至下胫腓关节的良好视野，但对于处理距骨顶后方的骨块则显得困难，为克服这一困难，通常向距骨颈打入斯氏针来牵引距骨，以便于观察后方骨块。
这个入路对于前关节损伤的Ｂ型骨折最有效。一般使用直的关节前方钢板来固定。如果需要使用内或外侧固定，建议经皮置入钢板，以保护周围软组织。
A：前关节损伤的B型骨折；B：改良的前直入路切口
内侧入路
内侧入路是利用了大多数骨折时出现的内踝骨折块这一特点而发展出来的。通过这一切口可以进入后内方向并解决偶尔出现的胫后肌腱的嵌压。除非通过骨折处，这一切口不能看到穹窿的外侧部分。切口在踝关节的远端是直行的，朝向足舟骨结节，胫骨段切口可以按照医生在术中的需要沿胫骨轴向前或向后偏移。
注意保持隐静脉和神经。切断前关节囊和胫后支持带，将内踝翻向内侧，可以直接观察胫骨穹窿的前后部分。使用关节内侧钢板进入固定。
A：内侧切口设计图；B：CT示骨折主要累及穹窿内侧；C：经内侧入路牵开内踝显露骨折部位
外侧入路
为了解决两个问题而发展出了外侧入路：（1）直接观察胫骨远端的外侧部分，（2）内固定腓骨。切口近端沿腓骨的前界下行，在前距腓韧带处转向，注意保护腓神经。这个切口主要用于外侧穹窿及腓骨的复位及固定，如果伴有腓骨骨折，还可以进入穹窿的后外角。
如果伴有Chaput或胫骨前外侧的关节骨折块时，可以直视下复位后方骨折块。Chaput骨折块在保留其在胫腓关节附着的情况下向外翻转，以利于术中操作。使用关节前外侧钢板固定胫骨，腓骨钢板或直的管形钢板固定腓骨。这个切口可以和内侧切口联合使用。
A：外侧切口设计图；B：CT示骨折主要累及关节外侧；C：经外侧入路外旋Chaput骨块显露骨折部位，注意Chaput骨块与前胫腓韧带相连
后侧入路
在处理Ｃ型骨折的后方骨块或相对较少的后方压缩的Ｂ型骨折中，近年来后方入路逐渐流行起来。后侧入路是腓骨后外侧入路的演化。后切口是腓骨肌腱后方的垂直切口。注意保护腓肠神经。除非要固定腓骨，否则不要打开腓骨腱鞘，翻起屈拇长肌显露显露胫骨远端后方，切口可向近端延伸以助于获得更大视野，屈拇长肌可以部分切断以利于手术操作。
这个入路的缺点是需要患者俯卧或侧卧位。目前没有特制的后侧钢板，意味着处理后方骨折时医生需要发挥创造力，来选择合适的内植物。
A：侧切口设计图；B：X片示后关节损伤的B型骨折；C：CT示后关节损伤；D：后入路的术后X片
手术时机
一般来说，术前6-14天以等待水肿消退可以大大的降低切口并发症的发生率。经验上来说，骨折越粉碎，释放到肢体局部的能量越多。前或后踝处出现皮肤皱纹提示软组织恢复。
术后处理
术后首先要注意踝关节的位置。马蹄畸形会严重影响肢体的功能。术中保持踝关节完全的背屈是保护以后足背伸能力最有效的方法。术后可以通过两种方法来保持踝关节的背屈。
（1）如果骨折足够稳定，打一个简单牢靠的石膏前托，来保持背屈位；
（2）如果想经常检查切口，可以使用外固定架来保护踝关节背屈位。
使用外固定架还可以防止在恢复期的患者发生意外而出现踝关节的外伤。无论哪种方法，使踝关节处于可靠的背屈位直至其可以负重是防止术后马蹄足的有效方法。