移位>1cm蝶形骨块影响股骨干骨折愈合
股骨干骨折是成人常见骨折，受伤原因多为严重的高能量损伤。由于存在较高的感染率以及骨折延迟愈合或不愈合率，一般并不推荐使用切开复位内固定治疗股骨干骨折。中心固定具有明显的生物学优势，术后骨折愈合率高，因此闭合复位髓内钉固定成为目前股骨干骨折治疗的金标准。但是使用闭合复位髓内钉治疗Winquist III/IV型股骨干骨折仍有可能会出现骨折短缩和旋转畸形等问题。
股骨干骨折AO/OTA 32-B/32-C型骨折占到股骨骨折的10.5%-34%，较大的蝶形骨块很难被复位，闭合复位内固定治疗后仍会存在蝶形骨块分离。蝶形骨块的分离是否会增加该型骨折患者的骨折不愈合率非常值得研究，同时，有时蝶形骨块会发生翻转，带骨膜的骨皮质转向髓腔，而这也有可能会进一步破坏血管床干扰骨痂形成从而影响骨折愈合。因此台湾长庚纪念医院的Shih-Jie Lin医生进行了一项回顾性研究。其结果发表在Injury杂志上。
收集2007年1月-2011年12月入院的股骨干骨折AO分型32-B/32C型骨折患者数据。排除标准：髋膝关节置换术后的假体周围骨折，病理性骨折，合并脑部外伤，开放性骨折，使用类固醇药物或免疫抑制剂药物。股骨干骨折的定义为骨折部位发生在股骨小转子远端5cm至内收肌结节近端8cm部位的股骨骨折。按照Winquist–Hansen 分型和AO分型对骨折进行分类。使用标准的闭合复位顺行扩髓髓内钉固定，插入的髓内钉要比完成扩髓时的直径小1mm，在骨折近端置入1枚锁定螺钉远端置入2枚螺钉来维持股骨长度和旋转稳定。
如果插入髓内钉后蝶形骨块没有复位，并不强求蝶形骨块复位。根据插入髓内钉后蝶形骨块的分离移位情况将患者分为大间隙组和小间隙组。按照Dprox+Ddist—Bd公式计算蝶形骨块的移位长度，其中Dprox和Ddist为正侧位X线片上蝶形骨块最近端和最远端到股骨中线的垂直距离，Bd为同一X线上骨折部位处的股骨直径。如果蝶形骨块移位＞10mm则将其纳入大间隙组（图1），≤10mm的则纳入小间隙组（图2），将大间隙组患者根据是否存在蝶形骨块翻转再进行细分。翻转的蝶形骨块为正侧位片上蝶形骨块的外侧皮质翻转朝向髓腔（图3）。
图1 56岁女性右侧股骨干骨折闭合复位髓内钉固定术后。在正侧位片上可以看到存在一个长的移位蝶形骨块，移位长度大于10mm。
图2 27岁男性有车股骨干骨折闭合复位髓内钉固定术后。正侧位上显示蝶形骨块和骨干间的距离小于10mm。
图3 49岁男性右侧股骨干骨折闭合复位髓内钉固定。正侧位上可看见翻转的蝶形骨块。翻转的蝶形骨块为正侧位片上蝶形骨块的外侧皮质翻转朝向髓腔
对患者定期随访，评估并了解股骨骨折影像学愈合评分（radiographic union score of femur RUSF)，骨折平均愈合时间和再次手术发生率。
50例患者51处股骨干骨折纳入此次研究，有3例患者的随访时间小于12个月而被排除出组。剩余47例患者48处股骨骨折完成研究，其中27例男性，20例女性。基本情况见表1。小间隙组有29例患者，大间隙组有19例患者，平均年龄分别是29.8岁和38.3岁，蝶形骨块的小小分别是64.7mm和78.5mm，两组患者在性别、骨折部位、AO分型、伴随损伤等方面没有显著差异（见表2）。两组患者术后6个月时的RUSF评分分别为7.6和5.8.。骨折的平均愈合时间分别为7.8个月和13.0个月（见表3）。对骨折间隙大于10mm的大间隙组骨折患者，根据骨块翻转情况进行分组，其中10例未出现翻转移位，9例患者出现翻转移位，其基本情况及骨折愈合情况见表4.
表1股骨干粉碎性骨折患者基本情况
表2 大间隙组和小间隙组患者的情况比较
表3 大小间隙组患者骨折愈合时间和改良RUSF评分比较
表4翻转移位组和非翻转移位组患者基本情况和骨折愈合情况比较
通过分析结果，作者认为使用闭合复位髓内钉技术治疗AO32-B/32-C型骨折，如果内固定术后蝶形骨折块的移位大于1cm，由于软组织进入骨折端、轴向应力承载减少、骨折部位生物学环境较差等情况，将会影响骨折愈合，如果再合并存在蝶形骨块翻转，那么因为骨折不愈合而再次手术的几率将会明显升高。