手术技巧：指骨颈骨折克氏针固定的新方法
指骨颈骨折常见于儿童，成人少见。这种骨折治疗起来较为困难，可能会导致关节僵硬、延迟愈合和不愈合。1型指骨颈骨折可使用夹板固定3-4周，但断端出现移位即会发生不稳，并需要行复位固定。2型和3型骨折因侧副韧带未受损反而会引起指骨颈部骨折远侧断端的移位，如果没有行内固定，保持骨折复位会非常困难。
指骨颈骨折最常用的固定方法是采用克氏针逆行固定指间关节于伸直位，虽然这种方法可以提供可靠的稳定性，但这种过关节固定的方式可能会导致关节僵硬和损伤。
本报道描述的3型指骨颈骨折新方法在提供可靠稳定性的同时，还避免了软骨损伤和关节僵硬的可能。相关病例如下：
病例1
男性，21岁，因拇指指间关节肿痛、畸形、活动受限至急诊就诊。查体可见明显旋转畸形且伴有明显过伸，神经血管功能完好。患侧手掌平片提示拇指近侧指骨颈部3型骨折且明显向背侧移位。（图1）
在麻醉下行纵向牵引后闭合复位，并以前臂石膏管型固定于功能位。1周后随访平片提示复位丢失，遂行手术治疗。
图1. 拇指近节指骨颈部骨折3型
病例2
女性，28岁，因低能量损伤导致右小指疼痛、屈曲受限于急诊就诊（图2）。
初步检查提示：右小指指间关节背侧轻度肿胀、压痛，并可见轻度旋转畸形。
主动活动范围明显受限：远侧指间关节伸直0度，完全无法屈曲；近侧指间关节伸直0度，屈曲45度。
平片提示：小指中节指骨颈部3型骨折。同样因闭合复位效果不满意改行手术治疗。具体过程如下。
图2. 小指指骨颈部骨折3型。（A）正位片（B）侧位片
方法
先在透视下行闭合复位。行纵向牵引后将向背侧移位的指骨头向掌侧推挤（图3），并保持骨折端复位。于指骨干骺端近掌指关节处做5 mm的小切口，并和骨干呈45度角穿刺该处骨皮质作为克氏针进针点（图3A），将0.035-0.045 inch（0.889-1.143 mm）的尖端磨平后预弯3mm，由进针点插入髓腔并跨越骨折线（图3B），并到达骨折远侧断端的软骨下骨，此时远侧断端仍可能发生移位（图3C）。
应特别注意避免暴力而刺穿关节软骨。如果此时骨折端仍有移位，可将克氏针沿自身长轴旋转180度来帮助复位远侧断端（图3D）。然后再从尺侧顺行植入同样粗细的克氏针并到达远侧断端（图3E）。
图3 指骨颈部骨折顺行固定方法。A. 和指骨干呈45度角穿刺骨皮质作为进针点；B. 沿髓腔插入预弯的克氏针；C. 将预弯的克氏针插入远侧断端的软骨下骨，注意避免穿透软骨面；D.沿克氏针长轴旋转，使远侧断端复位，必要时可旋转180度；E. 克氏针的最终位置。
最后再次行正位、侧位、斜位透视以确认克氏针没有穿透关节软骨（图4，5），将克氏针尾端剪短后埋于皮下（图6）。行手掌夹板固定并开始被动活动，2周后拆除固定并允许患者主动活动，术后4周确认骨折愈合后拔出克氏针（图7）。末次随访时记录掌指关节和指间关节的主动活动范围，并和对侧正常手指进行比较（图8）。
图4 侧位透视确认克氏针位置和骨折复位
图5 正位透视确认克氏针位置和骨折复位
图6 术后早期的X片。（A）正位（B）侧位
图7 平片提示骨折完全愈合
图8 术后完全康复。（A）拇指伸直位（B）拇指屈曲位
讨论
指骨近端的颈部骨折相对少见，且多为儿童。目前对于不稳定类型的骨折仍然推荐使用复位经皮克氏针固定。虽然和其他方法相比，克氏针固定相对简便、微创，但仍对技术有一定的要求，否则可能出现很多并发症。比如损伤关节软骨、多次穿过指骨头可能导致医源性骨折，这些均可能造成关节僵硬、延迟愈合和不愈合。
本文介绍了一种顺行固定指骨颈部不稳定骨折的新方法，可以在保持固定稳定性的同时避免软骨损伤和关节僵硬。
对于儿童患者，有很多闭合复位的方法可能选择，但却很少见到成人病例的相关报道。Al-Qattan认为儿童的2型骨折采用闭合复位夹板固定效果不佳。因此，儿童的近侧指骨颈部移位性的不稳定骨折（2型和3型）通常采用克氏针过关节行指间关节固定。
很多医生认为采用克氏针穿关节软骨纵向固定可以获得良好的效果，且没有并发症。Londner等报道13例儿童患者采用技术的术后结果11例为优，2例为良。
和儿童患者不同，成人采用过关节固定的效果欠佳，可能会导致关节僵硬。研究也证实了，屈曲掌指关节后闭合复位经皮克氏针固定会造成5区的伸肌腱激惹，进而造成所有的关节出现僵硬。Gonzalez等也认为，指骨干骨折采用不经关节的髓内固定可在获得满意结果的同时降低并发症的发生率。
由此可见，以前虽然有很多方法只用治疗指骨颈部骨折，但不论是采用开放还是闭合的方法，关节僵硬一直是成年病例无法回避的主要的问题。据我们所知，目前只有Al-Qattan描述的一种方法可以避免关节僵硬，虽然他们的顺行植入克氏针的方法保护了邻近关节并允许早期活动，但他们只使用1根克氏针，可能无法保持复位和旋转稳定性。
作者顺行植入了1根预弯和克氏针和1根直的克氏针，这比单独1根克氏针的旋转稳定性更好，固定更牢靠，从而更有利于患者的早期康复。
总之，成人指骨颈部骨折较为少见，目前还没有一种治疗2型和3型不稳定型骨折的理想方法。我们的方法采用顺行植入克氏针，在保护了软骨的完整性的同时，获得了良好复位和固定，有利于所有指关节的早期主动活动，从而获得满意的效果。