脊柱外科领域年度回顾
2014年新年伊始，Charles G. Fisher等在spine杂志1月期上点评了过去1年骨科领域重要杂志如JBJS，EUR spine journal，JNS等刊登的对临床可能产生重要影响的文章，并对这些文章进行相关点评，现摘要如下，供各位骨科医生参考。
文章1
A methodological systematic review of early versus late stabilization of thoracolumbar spine fractures. Eur Spine J 2012. PMID: 23263169。
该文是天津医院骨科同仁关于胸腰椎脊柱骨折早期或延迟固定的系统评价。
具有手术指征的胸腰椎骨折患者，早期内固定是否较延迟内固定更为有效的争论。尽管目前学者普遍推荐，早期内固定可促进恢复，减少并发症，但目前仍缺乏直接证据支持上述经验。
天津医院骨科的学者制定了严格的文献纳入及排除策略，并采用Cochrone推荐的检索策略，检索目前国际主流文献数据库收集文献，同时为确保数据收集的全面性，使用手工检索所有纳入文献的参考文献以避免文献遗漏。严格运用系统评价的方法学，对纳入的文献进行数据总结和分析。
系统评价的结论认为，早期手术介入组（72小时内）的机械通气时间，ICU住院时间，总住院时间等均较延迟介入组短；胸椎骨折患者早期手术可减少死亡率及住院费用，但腰椎患者却无此差异。受限与纳入研究的证据强度，尚不能确定手术时间提早或延迟对患者最终死亡率的影响。据研究者个人经验及研究偏倚程度，作者推荐对脊柱特别是胸椎骨折患者，早期制动可以减少医疗花费，同时降低患者死亡率。
Fisher述评：该系统评价因回顾性的数据性质，其在临床应用受到一定的限制。考虑到该系统评价是目前应对这类问题最为可信的证据结论，推荐该结论在临床中应用，但推荐等级较弱（weak recommendation），对胸腰椎骨折患者，应当在尽可能的早期进行固定，从而减少医疗花费并降低后期患者死亡率。
文章2
Retrograde ejaculation following single-level anterior lumbar surgery with or without recombinant human bone morphogenetic protein-2 in 5 randomized controlled trials. J Neurosurg Spine 2013;18: 112–21. PMID: 23199378
前路腰椎融合术目前在临床上应用已经被脊柱医生接受。前路手术可以分为腹膜外或经腹膜内方式。逆行性射精（RE）是前路手术少见的并发症，但一旦发生，容易对男性患者的生活产生负面影响，临床上目前对RE发病率的认识尚不统一，可能前路手术对技术要求较高，不同手术者的技术数量度不同。此外，有研究报道显示，在前路融合术中使用BMP可增加RE的发生率，但事实上，到目前为止，并没有任何一项研究确切证明BMP和前路RE的增加相关。
该研究收集5个独立临床实验结果，并对结果进行分析。需要指出的是，所有纳入的5个临床研究均受到相关公司的资助。
分析共纳入207例接受BMP治疗和301例未接受BMP治疗的男性患者，共12例患者出现逆行性射精，其中7例出现在BMP组，5例出现在未接受BMP组，组间发生率分别为3.4% 及1.7%；经腹膜组的RE发生率高于腹膜外组（8.6% vs 1.6%）。该荟萃分析提示BMP的使用和RE的发生率无显著关系。
Fisher述评：到目前为止，对BMP使用是否会增加RE仍存在较多争议。后期需要更多的研究进一步明确。由于目前研究方法学的局限性，上述研究结果应用于临床仍需持谨慎态度，即临床医生在前路手术中应用BMP需特别注意相关的并发症发生率。
[译者注]：关于BMP的文章骨科频道已经刊登过一个系列，在骨科频道内搜索BMP可以查看这些编译内容。在医学权威期刊《内科学年鉴》上有两位研究者同期发表了关于BMP临床应用的meta荟萃分析，数据来源于美敦力公司临床随机对照实验。PMID为23778906 23778905 23778909 23778911，各位战友可以自行查看。BMP不是不能用，但到底有多少效果，效用比是否值得使用，这是临床医生需要思考的问题。
文章3
Early surgical site infections in adult spinal trauma: a prospective, multicentre study of infection rates and risk factors. Orthop Traumatol Surg Res 2012;98:788–94. PMID: 23044465
手术切口感染是外科医生不能回避的话题，尤其对骨科医生而言，切口感染可能是致命的。目前很多临床研究已经发现较多和手术切口感染相关的危险因素。尽管目前急性创伤作为手术切口感染的一个危险因素已经得到承认，但尚缺乏足够的临床证据支持。本研究的目的是评估急性创伤后患者SSI的发病率。
该研究为多中心前瞻性队列研究。共纳入171例患者，至少随访3个月,2例患者失去随访。但研究并没有确立明确的SSI诊断，由此无法判定诊断为SSI的患者感染的程度。早期SSI发生率为3.5%（6/169），通过单变量分析发现，手术时间超过3小时，手术介入时间延迟，术中失血超过600ml，内固定节段超过3个，留置导尿超过5天等因素是SSI发生的危险因素。因研究观察到的SSI数量较少，无法进行多因素方差分析。
作者研究了特定人群（脊柱外伤行脊柱手术治疗的患者）的手术切口感染率，并将感染的时间点界定在术后3月即早期。研究发现早期感染的发生率在3.55%，和早期的研究结果相类似。但作者在文章中并未阐明SSI的诊断标准；患者出现SSI的数量较少，限制了研究中使用危险因子分析工具进行进一步分析；研究者对多中心脊柱损伤处理策略是否相同并未仅进行说明，这些不足之处都有可能对降低文章结论的可信度。
Fisher述评：该文为单一脊柱损伤后早期手术治疗患者出现SSI提供了数据支持。但受限于研究的样本和阳性事件数量，目前其对临床的可能影响尚不明确。鉴于此，该文对临床目前实践指导意义有限。
文章4
Reoperation rate after surgery for lumbar herniated intervertebral disc disease: Nationwide cohort study. Spine (Phila Pa 1976) 2013;38:581–90. PMID: 23023591
腰椎间盘突出症是目前脊柱外科最为常见的疾病。尽管目前手术技术和手术固定器械较早些年已经有了质的提高，但腰椎术后椎间盘再突出仍是一个棘手的问题。来自韩国的学者就在腰椎间盘突出术后再手术的发生率进行了回顾性分析。
通过调查韩国卫生保险和评估机构的国家数据库中的相关数据，确定全国范围内接受腰椎间盘突出手术患者的再手术率。腰椎间盘手术类别包括融合，椎板切除，开放椎间盘切除，椎间盘镜椎间盘切除，髓核消融术等。对患者术后5年情况进行随访，任何后续进行的腰椎手术均视作再次手术。增强研究结论强度的研究特征包括：较大的样本数量，设计良好的方法学，较为完成的术后随访。
文章通过严格的方法学设计，确保了所在调查年限内所有接受手术治疗患者均能得到统计。
但其存在以下不足：1.接受椎间盘手术治疗的患者指征不统一。尽管临床上对腰椎间盘患者需要手术治疗的病例已经确立了较为明确的指征，但临床医生在应用该指征时存在较大的主观性；2.不同医疗中心间的手术技术等存在较大差异，对术后复发率存在较为显著的影响，但考虑到实际工作中，不同中心的手术人员和护理配备存在差异，该不同点并并会影响结论的证据强度；3.患者对再手术的定义不明确，尽管文章提及，再手术定义为患者5年内腰椎同一节段接受再次手术，但再手术的指征并没有明确说明。并且，文章数据收集过程中并未体现同一节段这个限定。
文章报道，腰椎术后总体再手术发生率为13.4%，在五年随访期内，1月是的再手术率为4.1%，3月再手术率为5.4%，1年为7.4%，2年为9%，3年为10.5%，4年为12.1%，5年为13.4%。患者再手术率呈现早期负荷效应（front loaded），即早期短时间内出现病例数占总病例数的比较较高。
Fisher述评：本文提供了腰椎间盘突出术后再手术率的回顾性分析数据，尽管该研究存在各种不足，但该文提供的腰椎术后再手术率的结论无疑是极有价值的。
文章5
Is surgery for cervical spondylotic myelopathy cost-effective? A cost-utility analysis based on data from the AOSpine North America prospective CSM study. J Neurosurg Spine 2012;17(S):89–93. PMID: PMC22985375
脊髓型颈椎病（CSM）是神经功能障碍较为常见的一种类型。尽管此类疾病患者的症状可以轻重不一，但若不予以干预，最终都会出现神经功能的丧失。手术治疗可以缓解或阻止神经功能恶化进展，改善功能，减轻神经功能症状，减少疼痛并降低并发症发生率。该研究的目的在于评价颈椎术后治疗的效用比。
研究者通过收集北美脊髓型颈椎病临床数据来分析手术的效用比。共93例患者纳入研究，随访至少24月，症状性CSM纳入标准包括：手指麻木，步态损害，双侧上肢麻木，L’hermitte征阳性，肌力减弱等。医疗花费来源于医疗保险支付项目。通过SF-36的计分换算并结合患者医疗花费进行统计分析，用QUALY分析效用比。
该研究结果提手术治疗CSM具有较高的效用比。但该研究的结果并未回答一下问题：不同手术方式或手术技术对CSM治疗效用比的影响，此外，该研究并没有证实手术比非手术治疗获得跟多的收益；该研究的人口数据来源于加拿大，结论是否可外延至其他人群目前仍不明确。
Fisher述评：基于上述研究结论，手术治疗CSM可以获得较高的效用比，但因研究局限性，该推荐等级较弱。
文章6
The impact of epidural steroid injections on the outcomes of patients treated for lumbar disc herniation: a subgroup analysis of the SPORT trial. JBJS-A 2012;94:1353–8. PMID: 3401142
腰椎间盘突出伴神经根病是临床上较为多见的情况。针对上述情况的保守治疗策略包括理疗，药物治疗，选择性椎管内封闭等。若经保守治疗无效，患者症状持续存在，则推荐手术治疗。有研究报道认为硬膜外注射激素（ESI）类药物治疗腰椎间盘突出合并神经根病可以改善患者的症状，减少手术治疗比例。为此Radcliffe K进行了一项回顾性分析。
研究数据来源与SPORT研究数据库，研究者回顾性分析了SPORT中纳入前未进行ESI治疗的患者数据，将患者按术前是否使用ESI分为ESI组（n=154）及NON-ESI组（n=453），术后6周，3月，6月，1-4年完成调查问卷。研究结果主要指标包括：肢体疼痛，躯干功能，SF-36评分及ODI评分；次要指标包括：患者自我报告功能改善，工作状态，目前症状满意度等。
该研究回答了一个重要问题，即硬膜外激素注射是否能有效改善腰椎间盘突出症患者症状，并减少手术率。研究发现，手术治疗患者长期及短期的功能预后更好。比较ESI及NON-ESI组患者4年期的随访指标时也并未发现两组患者在临床指标上存在显著差异。这提示对症状性腰椎间盘突出症患者使用ESI治疗并不能提供更多的临床获益。
Fisher述评：基于上述研究结果，临床上应用ESI治疗症状性腰椎间盘突出的疗效仍不明确。尽管ESI可以作为临床上的治疗措施，但骨科医生应该清楚的告知患者使用ESI并不能从短期或长期内改善患者的临床症状。此外，使用ESI并不会显著降低患者的手术比例。临床上不推荐对腰椎椎间盘突出患者采用ESI治疗。