■临床发现：生活中怀疑心血管疾病
29例患者中，21例完全无症状，其余8例可能存在心血管疾病引起的短暂症状，包括：3例晕厥、1例先兆晕厥（死亡前2月发作1次）、2例胸痛、1例周期性中度疲劳，1例出现中度疲劳、先兆晕厥和心悸。
2例有短阵症状、5例无症状的运动员生前曾进行了体格检查。后5例进行体格检查的原因是：2例发现心脏杂音、1例有心脏病家族史、1例在常规运动员体检运动心电图出现室性心动过速（见图10—１）、1例为评估Marfan综合症。 
7例怀疑患有心血管疾病的运动员中，6例尸检确诊为肥厚型心肌病，但只有1例在临床上正确诊断为肥厚型心肌病。其余5例，三例生前诊断为“正常运动员”心脏，1例诊断为“室间膈缺损”，1例诊断为“Wolff－Parkinson－White综合症”。这5例肥厚型心肌病患者的心电图均是异常的（见图10－2和图11)。2例异常心电图运动员接受了导管检查，在基础状态下均无左室流出道压力梯度（未进行激发干预实验）。这些信息可能导致无肥厚型心肌病的错误诊断，尽管1例运动员出现显著高动力左心室（见图10－3）。第7例运动员确诊为Marfan综合症伴主动脉根部扩张（见图7），生前有主动脉瓣反流，医生建议停止运动，但2个月后患者在游泳训练时因主动脉破裂死亡。
另外22例运动员生前未怀疑心血管疾病，但其中2例的临床资料提示患有冠状动脉疾病，直到尸检才得以证实。这2例中其中1例为28岁的职业足球运动员，胆固醇异常增高（350mg％；正常＜280mg%)，有早发冠心病家族史和死亡史。其后发现2个存活的一级亲属患有Ⅱ型高脂蛋白血症。通过回顾分析这例运动员的医学资料，其在死亡前45天有急性心肌梗死（尸检证实）症状，并在此以后有频发的胸痛。该患者急性心肌梗死和胸痛并未认为是心脏病证据，仅以外伤解释之。在其急性心梗之前的心电图正常。另一例死于严重冠状动脉粥样硬化运动员心电图异常，血清胆固醇抬高（380mg％）。
■年轻运动员的猝死
以上的介绍已经说明年轻竞技型运动员难以预测的猝死多数是心血管疾病导致的。猝死的29例运动员中28例发现器质性心脏病。另一例虽然未发现器质性心脏病，但猝死的原因可能为原发性节律紊乱。
虽然这29例运动员心血管病种谱广，但最常见的疾病是肥厚型心肌病，这也是无症状年轻人猝死最常见的疾病。虽然肥厚型心肌病是本研究中一半的死因，但不能精确评估不同疾病在运动员中的发生率。首先，样本量太小，不能代表全体猝死运动员。其次，在病人选择上存在偏倚。
图10－3：舒张末期（上）和收缩末期（下）左心室造影显示心腔显著丢失（射血分数95％）。LV＝左心室腔。
图11：一例14岁的摔跤运动员。WPW综合症、电轴左偏，I、AVL、V1～V6导联广泛性T波倒置和平坦。半电压心电图
对运动员来说，动脉粥样硬化性心脏病是导致死亡的不常见原因。但对于年龄超过30岁的运动员来说，冠心病发生率相对较高。大部分运动员生前的心血管疾病并未得以诊断，临床上29例运动员只有7例确诊，其中只有2例诊断正确：1例因明显的marfan综合症体征而确诊，另一例因兄弟猝死后诊断为肥厚型心肌病。另5例运动员临床上均怀疑死于肥厚型心肌病，这5例患者心电图出现截然不同的异常心电图，其中1例左心室造影异常。如果这些运动员能够获得高质量的超声心动图，也许生前患有的肥厚型心肌病能够得到正确诊断。这5例运动员在检查后仍被医生允许参加运动，结果全部死在训练场上或竞赛中。
对于另5例向心型（对称）左心室肥厚的运动员，由于缺乏其他的证据，是否诊断为心肌病成为一个悬疑。这些患者左心室肥厚的意义尚不清楚。首先，不能除外尸检发现的心脏重量增加属于“生理性肥厚”，因为许多***度运动可以导致运动员出现类似表现。其中2例运动员室壁厚度与***度竞技型运动员类似。另外3例特发性向心型肥厚运动员，左心室壁厚度≥20mm，明显超过通常所指的“生理性肥厚”范围。其次，由于不能获得这3例患者的血压数据，因此尚不能排除体循环高压导致的左心室肥厚，然而2例患者死亡时才20岁，因此高血压不太可能是心室肥厚的病因。
图12：一例16岁的足球运动员。Ⅲ、AVF和V5、V6出现异常Q波，可能左心室肥厚。半电压心电图
图13：一例20岁的篮球运动员。Ⅱ、Ⅲ、AVF和V3～V6T波倒置和左心室肥厚。半电压心电图
在2例特发性向心型左心室肥厚的运 动员中，伴随心脏肥厚出现的异常（猝死的直接因素或影响因素）其意义的解释同样复杂。1例运动员尸检时发现二尖瓣叶改变伴二尖瓣反流，其家族史阳性。该患者二尖瓣病变相对较轻，不太可能引起明显的二尖瓣反流或如此程度的左心室肥厚。此外，该患者与另一例特发性向心型肥厚运动员房室结动脉严重狭窄。这与在年轻健康人群、肥厚型心肌病猝死患者、以及其他各种心脏病或系统疾病中发现供应房室结（与窦房结一样）的透壁动脉异常细小形态相似。但与研究不同的是上述研究中传导系统存在明显的纤维化。
如何在具有潜在心血管疾病的竞技型运动中在生前得以诊断？筛查运动员个人和家族史、体格检查、ECG和超声心动图检查可以确诊大部分患者。然而这种例行筛查不太切合实际。例如筛查个人史和体格检查可以发现诸如高血压、主动脉瓣狭窄等明显的心血管疾病，但对其他疾病的敏感性较低，例如大部分猝死的肥厚型心肌病生前并无响亮的心脏杂音或即使表现为非梗阻型伴异常心电图。如要明确诊断非梗阻型肥厚型心肌病，需要无创的影像学检查，例如超声心动图。超声心动图也能确诊主动脉根部扩张，此为主动脉破裂的高危人群。
最后是尸检证实的肥厚型心肌病运动员的异常心电图。
图14：一例30岁的乒乓球运动员。左心室肥厚伴劳损、广泛性T波平坦、倒置。半电压心电图
- 全文完
编辑：蓝色幻想
