骨坏死相关知识专题讲座-李子荣教授（北京中日友好医院）

三．  如何知道自己得了股骨头坏死？

1. 股骨头坏死的早期症状和体征

许多股骨头坏死的患者在早期没有症状。疼痛是一些早期患者的常见症状，疼痛的部位最常发生在腹股沟部并向大腿内侧和膝关节放射，有些患者甚至怀疑膝关节病变，去医院对膝关节进行检查甚至手术，部分患者会出现臀部疼痛。疼痛的发生可以是突然也可是隐匿渐进性，不同患者的疼痛严重程度差异也较大，若疼痛一般在休息时未消失，关节活动时加重甚至跛行，医生对患者进行检查时会发现髋关节的活动受限，尤其是内旋受限更明显，则应高度怀疑有股骨头坏死。

2. 髋部疼痛不一定都是股骨头坏死

有多种疾患可引起髋关节疼痛，创伤性：如髋关节周围软组织损伤、骨折、脱位、髋臼盂缘损伤；发育性：如髋关节发育不良引起的结构改变；神经性：如髋关节周围神经卡压综合症；炎症性：如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、髋关节骨性关节炎；感染性：如髋关节结核、化脓性关节炎、骨髓炎；髋关节肿瘤；放射性痛：如腰椎的病变等等几十种甚至上百种常见的疾患可引起髋关节周围疼痛并引起走路跛行。股骨头坏死只是引起髋关节疼痛众多原因中的一种。

股骨头缺血坏死是一种特定的，独立的髋关节疾病而不是多种髋关节疾病的共有特征和病理状态。股骨头坏死与其他髋关节疾病的临床特征不同，治疗方法不同，预后不同。目前由于医疗水平参差不齐存在将股骨头坏死诊断扩大化的趋势，因此对股骨头坏死的确定诊断和鉴别诊断尤为重要。

3. 早期发现股骨头坏死的重要性

国内外经验证明，如果股骨头坏死未在股骨头发生塌陷前进行有效的治疗，80%以上的患者将在2到3年内塌陷，发生塌陷的坏死股骨头78%将在2年内发展到需做人工关节置换的程度，中青年的人工关节置换长期疗效与老年患者相比欠佳。现尚无疗效确实的药物可治愈股骨头坏死。

早期发现是指在股骨头发生塌陷以前对该病作出正确的诊断，这意味着在无症状时作出诊断。自从1957年发现皮质激素可导致股骨头坏死以来，经过近几十年对该病的研究和治疗，对该病的早期诊断和治疗有了很大进步并积累了较丰富的经验。有多种简单易行的非手术或手术可供选择，疗效确切。

四．  坏死早期应做哪些检查？

1.  怀疑股骨头坏死早期应做哪些影像学检查？如何科学的进行影像学检查？

当患者出现髋关节疼痛及存在骨坏死易感因素，怀疑股骨头坏死时，应科学地选择影像学检查，核磁共振及同位素骨扫描它可以使骨坏死得到最早期的诊断。

同位素骨扫描可用于股骨头坏死的筛选；磁共振检查是早期发现骨坏死的最佳手段；从发生骨坏死到X线片或CT扫描显现，约需6月～1年，此时骨坏死至少已经进展到Ⅱ期，

2.  磁共振在骨坏死诊治中的应用

磁共振检查（MRI）是诊断股骨头坏死的的金标准。骨坏死的MRI影像有其特定改变。在T1加权上为匐行状、界限清晰的低信号带包绕各种信号改变区，骨坏死的诊断可确立。此低信号带即代表硬化边缘，修复过程继续进行，在硬化边缘的内侧形成纤维肉芽组织带，在T2加权相上其表现为高信号，此“双线征”为MRI骨坏死的特征性表现。对诊断可疑者可加用T2抑脂相，此在低信号的股骨头内出现点状或片状高信号改变。

3.  CT检查在骨坏死中诊治的应用

CT检查可用于了解骨坏死的病情进展，根据其影像表现帮助选择合适的治疗方法。CT检查的影像学表现为坏死区域骨小梁消失、硬化、囊变及塌陷等，坏死区周围出现硬化带，“星芒征”为骨小梁结构中骨质片状修复的表现。它对III期早期骨坏死的诊断敏感。

4.  普通X片在骨坏死诊治中的应用

与CT检查一样，普通X线片用于了解骨坏死的病情进展。一旦在X线片上出现表现，说明坏死已经进展到Ⅱ期。如出现“新月征”，则是软骨下骨板骨折的表现，股骨头发生早期塌陷，说明已进展到Ⅲ期。摄X线片时，应包括骨盆正位相及双髋蛙式位相，因为只有蛙式位相才能发现股骨头坏死前方病变或塌陷。

5.  何时需要做X和CT检查

MRI检查确诊股骨头坏死后，应做X线片和CT检查。在病情随访时，有条件者2年内应每3个月复查1次X线片和CT检查。

6.  骨扫描检查在骨坏死诊治中的应用

骨扫描对早期发现骨坏死高度敏感，但缺乏特异性。它适用于疑有多处骨坏死患者，或髋部持续疼痛的骨坏死高危患者但MRI未见异常者。当表现为热区中的冷区即“炸面包圈”征时才是骨闪烁显像诊断骨坏死的特征性征象，同位素扫描可用于骨坏死筛选。

7.  影像学对股骨头塌陷的预测及意义

并非所有股骨头坏死均会进展到股骨头的塌陷，早期诊断并预测患病的股骨头是否会塌陷，对那些不会进展者采用非手术治疗可以大大节约医疗费用和减少患者痛苦。将股骨头坏死的MRI影像数据输入到计算机中，使用软件系统进行三维重建，立体化确定坏死的部位并准确地计算出骨坏死的体积，预测股骨头是否塌陷，个体化模拟髋关节载荷计算机有限元分析，以预测股骨头将来是否塌陷。

五．  如何早期地科学诊断股骨头坏死？

1.  目前在诊治股骨头坏死的不良倾向

由于技术水平低或在商业利益驱使下，目前国内对股骨头坏死的诊断有扩大化的趋势。

人类对股骨头坏死的认识开始于1860年代，对股骨头坏死的治疗开始于1950年代，对股骨头坏死的系统科学研究开始于1960年代，我国在1970年代后期才开始对该疾患进行诊断、治疗和科学研究。所谓“祖传秘方”是不存在的，因此骨坏死患者应到大医院，找专门研究此病的科室和医师，科学地诊治，避免有病乱投医，被民间医师迷惑。此既可以达到早期诊断，又可减少治疗费用，达到事半功倍的效果。

2.  症状、体征、影像三结合，互相印证诊断股骨头坏死

仔细询问病史和详细体格检查是诊断的最基本原则，首先询问患者的症状，髋关节周围或膝关节是否疼痛、疼痛的时间、疼痛的性质，造成疼痛的原因是什么。询问患者是否有酗酒和使用皮质类固醇激素史因为有接近90%的患者是由于酗酒和使用激素造成股骨头坏死。然后对患者的腰部、髋关节和膝关节甚至全身进行体格检查，搞明白疼痛的具体部位和与髋关节的关系。根据对患者的询问和体格检查再决定进行哪个部位和哪种影像学检查。

目前对诊断股骨头常用的影像学检查有：

（1）X线平片：X线片可以确定病变的范围，排除骨的其他病变，具有简单、方便、经济和应用范围广泛等优点，仍作为诊断技术中最基本的检查方法。由于股骨头缺血性坏死的双侧发病率为60%，正位片应包括髋关节，而蛙势位对确定股骨头缺血坏死的部位塌陷有特殊的意义，应常规拍摄。X线片常见的表现为早期骨质正常，中期股骨头内骨结构有变化，如囊性变、骨密度增高或减低区域，但股骨头外形正常。晚期可见股骨头塌陷甚至变形。但髋关节的间隙一般到了晚期才出现变窄，这一特点可用于与其他疾病进行鉴别。

（2）磁共振成像（MRI）：股骨头缺血性坏死的组织学变化过程可由MRI很好的反映出来，MRI可在发生骨坏死后3—5天发现骨坏死灶，是国际上公认的早期诊断股骨头缺血坏死的“金标准”，准确率可达99%。典型的MRI显示T2加权相可形成带状或环形低信号区，外侧包绕区域为高信号，就是所谓的“双线征”，为早期股骨头缺血坏死的特征，T1加权相股骨头内出现带状或环状低信号带包绕一高信号区。MRI的优点是在X线片和CT片发现异常前作出诊断。

（3）骨同位素显像（SPECT）：SPECT对诊断股骨头缺血性坏死有较高的阳性率。SPECT的表现是“热区内有冷区”，也就是“面包圈”征，但准确率不如磁共振成像(MRI)高。SPECT检查需要向人体内注射放射性同位素，剂量虽很小，但对人体仍有一定的危害，但它的优点是可对全身的骨骼进行检查，同时发现多个病变部位。

（4）CT扫描：CT是使用X线在计算机辅助下进行影像生成，它发现股骨头坏死灶的时间较MRI晚，在股骨头坏死的早期CT片可表现为正常。早期CT表现为股骨头完整，股骨头内骨质星状密度增，星状征周围呈丛状或互相融合，中期可发现有密度增高的硬化带包饶坏死灶，坏死灶内骨质密度减低。CT扫描对判断股骨头内骨质改变优于MRI，对明确股骨头坏死诊断后进行塌陷的预测有重要意义。

（5）功能检查：骨内压测定是第一步，其次是骨髓静脉造影和股骨头内髓芯活检。该检查是一种安全、简便、有效的早期诊断方法。可取出股骨头内骨质进行病理切片检查，优点是可以十分准确的在MRI发现骨坏死病灶前对骨坏死进行诊断，但该种检查是一种侵入性检查也就是需要在手术室进行，对患者有创伤，目前较少应用。

3.  与股骨头缺血性坏死容易混淆的疾病

（1）  股骨头颈部骨髓水肿：是最容易被误诊为股骨头坏死的疾病，股骨头颈部骨髓水肿的疼痛症状与股骨头坏死极相似。MRI显示股骨头颈区无明显边界的低信号区，X线片显示股骨头颈区无明显边界的密度减低区。一般认为骨髓水肿是自限性疾病，预后较好，2％～5％的患者可进展为股骨头坏死，95%以上的患者6～8个月后可自行消退。

（2）  髋臼发育不良髋关节骨性关节炎：X线片显示髋臼发育不良，有时会出现髋关节半脱位甚至脱位，关节间隙在中晚期变窄，股骨头内有囊性变，MRI 显示股骨头内骨质信号正常。股骨头颈部骨髓水肿：是最容易被误诊为股骨头坏死的疾病，股骨头颈部骨髓水肿

（3）  类风湿性髋关节炎：全身关节游走性疼痛，手指间关节疼痛活动障碍变形，X线片显示以关节间隙变窄为主，血清化验检查异常。

（4） 强直性脊柱炎性髋关节炎：约40%的强直性脊柱炎患者会伴发强直性脊柱炎性髋关节炎，患者一般均为男性，伴有腰痛和腰僵。X线片以关节间隙变窄为主，化验检查HLAB—27为阳性。

（5）  扁平髋：幼儿型股骨头坏死的后遗症，X线片显示股骨头变大，股骨头内可有囊性变，髋关节内的股骨头可呈现半脱位。

（6）  特发性髋关节骨性关节炎：患者通常年龄较大，常大于50岁。无服用激素和酗酒历史。X线片以关节间隙变窄，股骨头硬化表现为主。在我国该病较少见。

（7）  股骨头内滑膜疝：MRI显示股骨头颈交界处T1加权相有一密度均匀的低密度影，X线片和CT 扫描正常。

（8） 儿童的暂时性髋关节滑膜炎：发生于少年儿童，由于轻微外伤或劳累造成髋关节疼痛，经休息和服用非激素类消炎镇痛药绝大部分患者可恢复正常。

（9）  股骨头内的骨岛

（10）各种类型的滑膜炎（结核、绒毛结节、滑膜软骨瘤病）

4.  股骨头坏死的分期分型

股骨头坏死的分期分型方法有多种，分期的目的是为了指导治疗，统一的分期便于不同的医师在治疗时进行交流和疗效的评价和分析。分期的不同所选用的治疗手段不同。国际骨循环学会所制订的分期分型方法是目前国际上通用的分期方法，通常所说的早期按国际骨循环学会所制订的标准是指0期和Ⅰ期。国际骨循环学会将股骨头坏死按以下方法分期：0期，X线片、MRI、ECT均正常，只有在取出股骨头内的组织进行病理切片检查时才能发现骨坏死。Ⅰ期，X线片正常，磁共振（MRI）、骨同位素显像（SPECT）影像可发现异常。Ⅱ期，X线片、MRI、SPECT均可发现异常，但股骨头外形正常。Ⅲ期，X线片显示股骨头有轻度塌陷。Ⅳ期，X线片显示股骨头塌陷变平。Ⅴ期，X线片显示髋关节间隙变窄。