目前临床上对胫骨骨折已经越来越倾向于采取内固定治疗，特别是髓内钉。但是，对胫骨骨干骨折或者在骨干与干骺端链接部位的胫骨骨折，选择何种内固定治疗方式目前仍存在极大的争议。对胫骨远端骨折，髓内钉和钢板技术均有所应用，无论采用何种治疗技术，其最终目标是获得骨折复位后良好的力学轴线，并减少术后并发症。目前手术中复位骨折的方法较多，可通过各种内固定设备进行复位。胫骨近端骨折可通过髓内钉进行固定，但固定后出现近端骨折进行的可能性较大。一项新的胫骨髓内钉技术，髌骨上髓内钉置钉入路可以解决上述问题，随着技术的进步，髌骨上髓内钉技术在临床中的使用越来越多，但是关于髌骨上入路胫骨髓内钉置入技术基本基于较大样本的病例研究而不是多中心研究，所有关于上述技术在临床上的效果仍需持慎重态度。
胫骨骨折在骨科临床诊疗中较为常见，早先年内固定不发达时，常规采取石膏和功能支具进行治疗。随着科技进步和骨折固定器械的发展，手术在过去数十年间开始流行。胫骨骨折治疗的最终目标是获得良好的胫骨力学轴线，并减少并发症，使患者在骨折早期能进行康复锻炼至骨折愈合。
髓内钉技术已经开始成为胫骨骨折的标准治疗方案。但是，胫骨近端或远端干骺端累及或不累及关节面的骨折治疗方案较多，包括髓内钉，钢板，外固定支架等。此外，开放性骨折或者有严重软组织缺损的胫骨骨折患者需要其他非传统的治疗技术或治疗方法进行针对性治疗。
胫骨近端骨折
尽管对大部分关节外胫骨近端骨折的患者，闭合复位外固定是治疗的一种方法，但越来越多的临床医生开始倾向使用内固定来治疗胫骨骨折。钢板和髓内钉在治疗胫骨近端骨折中选择一直是临床上的争议点。尽管胫骨髓内钉开始成为大部分胫骨骨干部位骨折治疗的金标准，但是髓内钉治疗胫骨近端骨折仍存在较大的技术难度。较多文献报道对胫骨近端骨折患者使用髓内钉治疗的效果较差，这使得某些学者推荐胫骨近端骨折治疗应当选择钢板而不是髓内钉。其他很多学者依据现有的技术手段，开发出了配合髓内钉治疗胫骨近端骨折的技术，使得髓内钉治疗胫骨近端骨折的适应症得到了一定程度上的扩展。
Kuntscher等人介绍两种置入胫骨髓内钉的体位：膝关节屈曲90度及膝关节轻度屈曲。现阶段最常用的手术技术髌骨下髓内钉入路，该入路要求患者的膝关节极度屈曲，以获得髓内钉的最佳进针点。对胫骨近端骨折的患者，极度屈曲膝关节使得伸膝装置张力增高，伸膝装置对胫骨结节前侧的牵拉可以造成膝关节的屈曲和前侧移位。在复位胫骨近端骨折时，胫骨外翻也较为常见，这可能和小腿肌肉群的牵拉作用相关。
1995年，2篇文献同时报道了胫骨近端骨折行髓内钉治疗术后出现较高的骨折复位不良率。Freedman等人报道复位不良率可高达58%，Lang等人报道复位不良率可高达84%。与上述两个研究相反，Cole等人报道胫骨髓内钉治疗胫骨近端骨折后力学轴线复位优良率可达92.3%。在过去的15年间，随着髓内钉设计和辅助设备的进步，胫骨近端骨折髓内钉治疗已经有了长足的进步，发表的临床相关文献结论和Cole的基本一致。
复位技术和小技巧
辅助钢板
既往有在胫骨近端使用钢板以获得骨折固定，以便在髓内钉置入时可以极度屈曲膝关节而不出现骨折的移位。该技术需要切开暴露骨折断端，清楚断端血肿，对骨折的愈合存在较大的影响。对部分病例，也可采用创伤相对较小的经皮钢板内置技术。如图1所示。
图1：A，B图示双皮质钢板联合髓内钉固定可以治疗极度不稳定胫骨近端骨折，在骨折愈合前获得良好的骨折块固定。
复位钳
可以采用更微创的方法进行胫骨骨折端的临时固定以对抗复位过程中骨折断端的应力。可通过经皮复位钳复位骨折并进行临时固定。该技术需要对软组织进行充分的保护并注意避开对应的血管及神经结构。对楔形及螺旋形骨折，使用复位钳技术优势更明显。值得注意的是，对胫骨极近端骨折，采用单纯的复位钳维持复位的力量可能并不足够抵抗髓内钉插入时所造成的骨折移位力。
阻挡钉技术
阻挡钉技术是防止骨折移位，恢复力学轴线的另一项手术技术。Krettek等人研究发现，使用阻挡钉技术后，骨折的力学稳定性得到改善。从前向后置入的阻挡钉可以阻止骨折块的冠状位的位移（图2a）。放置于髓内钉后方的阻挡钉可以防止胫骨复位后后倾。在使用阻挡钉技术时，需要注意置钉位置准确。骨质疏松性骨折可能会减弱阻挡钉的效果。
图2：A，侧位X片显示矢状位阻挡钉治疗胫骨近端骨折。内侧阻挡钉可以预防骨折内翻急性。阻挡钉有效的降低了胫骨骨髓腔直径，使得髓内钉活动路径更窄，可以很好的维持复位。B图，前后位X片示冠状位阻挡钉技术。
斯氏针/股骨牵开器
经皮克氏针作为撬棒可以辅助骨折复位。使用股骨牵开器是对这一概念的扩展。通常在下肢的后方和内侧置入斯氏针后使用股骨牵开器前开骨折端进行复位（图3）。置入的斯氏针在必要的时候可以作为临时的阻挡定。因股骨牵开器只是在一个维度上进行骨折断端的牵开，因此对骨折的解剖复位需要其他的辅助技术。环形外固定器联合骨折近远端多角度的临时固定针可以对该骨折进行更好的复位。
图3：术中X片示股骨牵开器在胫骨近端骨折中的应用。
髓内钉进针点和设计
骨科医生应当牢记，在进行髓内钉制定前需要获得骨折的准确复位。因在胫骨骨折复位不良时置入的髓内钉，后期若要获得骨折的解剖复位非常困难。此外，对胫骨近端骨折的患者，达到稳定固定较为困难，这可近端骨折块较短，锁定螺钉固定于松质骨内等相关。
胫骨近端骨折复位的手术技术要点是，进针时选择更近，更外的进针点。采用此进针点时，置入的髓内钉偏前及偏外，当骨折复位后更接近解剖位置；若进针点偏内侧，会造成外翻，而靠远端进针，则会造成复位后骨折块过度屈曲。
早期设计的髓内钉并没有考虑到胫骨近端骨折这一特殊情况，在使用常规髓内钉治疗胫骨近端骨折时会造成骨折的过度移位。
髌骨上髓内钉技术
在意识到胫骨近端骨折行髓内钉治疗时极度屈曲位是造成骨折复位不佳的原因后，Tornetta等人在1996年改进了髓内钉置入方法，建议采用半伸直位置钉。他们研究中将患者分为两组：标准胫骨髓内钉置入组；半伸直位髓内钉置入组，采用髌骨旁入路。比较两组患者术后胫骨轴线复位情况，发现半伸直位膝关节置钉技术术后胫骨轴线排列较好。尽管后期的多个研究得出了不同的结论，但是很多骨科医生开始注意到该技术的优势。目前膝关节半伸直位髓内钉技术方法较多，并且均取得了不错的效果。
较多文献报道了膝关节半伸直位技术的优势。尽管目前没有文献研究过半伸直位技术和传统髓内钉技术在射线曝光量方面的差异，但是半伸直位置钉技术在理论上有一定的优势。此外，在术中C臂机透视和骨折复位时，半伸直位更为便捷（图4）。上述技术优势后期需要更多的研究进行支持。
图4：术中切口照片示胫骨近端骨折切口和髌骨的关系
胫骨髓内钉术后的膝关节疼痛仍是悬而未决的问题。传统髓内钉治疗后膝关节部位的疼痛发生率可高达86%。尽管很多学者提出了各种类型的膝关节疼痛原因，但都未经证实。Morandi等人的文献研究认为，采用膝关节髌骨上入路行胫骨髓内钉置入具有较多技术优势，包括避免在胫骨近端行组织分离，避免髌骨下入路的隐神经分支损伤等。
至今已有3篇文献报道髌骨上入路和髌骨下入路胫骨髓内钉的疗效比较。Jones等人的一项回顾性研究发现，采用髌骨上入路行髓内钉治疗，可以改善冠状位排列，维持下肢肢体长度和进针点位置，但是膝关节疼痛和髌骨下入路无差别。
Ryan等人对84例近端或远端干骺端骨折和101例胫骨骨干骨折进行不同髓内钉置钉方法的比较研究，其中干骺端骨折采用半伸直位髓内钉技术，而骨干骨折采用髌骨下髓内钉入路。术后随访2.3年，组间比较膝关节疼痛无明显差异。
Sanders等人对56例胫骨骨折行髌骨上（37例）及髌骨下（19例）入路髓内钉治疗的患者进行至少1年的随访，发现髌骨上入路髓内钉膝关节疼痛更轻。基于上述研究结果，可以得出的结论是，髌骨上入路髓内钉技术治疗近端及远端胫骨骨折并不会增加膝关节疼痛的发生率。
但是，需要注意的是，采取髌骨上入路进行髓内钉置钉时，因该手术入路行经膝关节关节腔，其有潜在的损伤膝关节内结构的可能。可能损伤的结构包括：髌骨或股骨髌骨面的软骨，关节内半月板，韧带等结构组织，术后可能出现化脓性关节炎，开口时多余的骨质在膝关节内游离形成关节内游离体，后期移除髓内钉的再次损伤等。
膝关节内髌骨和股骨髌骨面软骨损伤是髌骨上入路髓内钉技术首先需要考虑的问题。较多研究对该问题进行了阐述。Gelbke等人对尸体学的生物力学研究发现，髌骨上入路髓内钉置入时所产生的对软骨面的最大压力要小于至软骨细胞死亡的压力阈值，并且也小于膝关节最大屈曲位时髌骨和股骨面接触所造成的软骨细胞的压力。术后的大体和显微镜标本评估软骨面损伤时并未发现有显著差别。Sanders等人对髌骨上入路髓内钉置入后行膝关节镜和MRI检查发现，尽管在MRI上可见到部分患者出现髌股关节面的信号改变，但在关节镜下并没有发现异常，并且临床上患者也无症状。
多个研究报道了髌骨上及髌骨下髓内钉技术对膝关节内部结构的医源性损伤情况。上述研究结果提示，膝关节内多个结构，如半月板间韧带，半月板，前交叉韧带胫骨止点，内侧及外侧胫骨关节面等均有损伤可能。
钢板和髓内钉比较
比较胫骨近端钢板和髓内钉治疗效果的文献较少。Lindvall等人进行了一项回顾性对照研究，他们比较了22例髓内钉和34例钢板治疗胫骨近端骨折的患者临床预后结果，发现两组患者在骨折愈合率，畸形愈合，感染，需要拆除内固定等方面无显著差异。但是，该研究的患者样本数量较少，并且，钢板治疗组所需要拆除钢板的比例要3倍高于髓内钉组，这些混杂因素造成了组间比较的无差异性。目前尚无确切的临床证据证实，钢板较髓内钉治疗胫骨近端骨折更有优势。临床医生决策治疗方案时应当结合自身的手术技术数量程度，内固定的种类，软组织情况等进行综合考虑。
胫骨远端骨折
在胫骨远端骨干部位的骨折，可以通过髓内钉或者钢板进行固定。但是需要注意的是，在该部位的骨折，无论选择何种治疗方案，均有可能出现骨折并发症。
治疗胫骨远端骨折的困难之处是，内固定设备需有持续维持骨折复位的能力，以便骨折获得愈合。而干骺端和骨干最狭窄部位的直径不一，远端骨折块过短等因素均会对骨折块的复位稳定造成潜在影响。可以采用多种技术维持骨折块的复位。
多个研究报道采用髓内钉和钢板治疗胫骨远端骨折的效果基本类似，仅在感染率方面有所差异。Vallier等人的研究发现，在髓内钉组，骨折不愈合，畸形愈合，需要再次手术等方面要显著增高，但在最终的临床功能预后方面则无显著差异。而在踝，膝关节疼痛等方面，髓内钉组要差于钢板组。Naufffrey等人的研究发现，钢板治疗组，后期需要二次手术的患者数量更多。而Im等人的研究则发现，髓内钉治疗组手术时间更短，功能恢复更好，并发症更少。
既往的胫骨骨折切开皮肤钢板内固定技术因其弊端较多目前已经逐渐为微创经皮钢板置入技术所替代。髓内钉技术的潜在优势如骨折端较小的软组织分离或暴露，已经可以通过经皮锁定钢板的置入来获得。文献报道采用经皮钢板治疗胫骨远端骨折可以取得很好的愈合率。
胫骨远端骨折采用钢板或髓内钉骨折后是否需要进行腓骨的钢板固定目前仍存在较多争议。Egol等人的研究发现，腓骨钢板固定腓骨骨折后可以在复杂的胫腓骨远端骨折中提供下肢的外部力线支撑，有利于下肢胫骨长度恢复的控制。Vallier等人的研究比较了髓内钉或钢板治疗胫骨骨折时固定或不固定腓骨的情况，发现，使用腓骨钢板固定腓骨骨折的患者，术后胫骨骨折骨不愈合率更低，尽管腓骨钢板在胫骨骨折复位过程中会有所帮助（图5,6）。
图5：术后前后位X片示胫腓骨远端骨折，腓骨钢板固定辅助确定胫骨长度，胫骨行髓内钉固定。
图6：术后前后位X片示胫腓骨远端骨折，腓骨行髓内钉治疗，胫骨使用内侧锁定钢板治疗。
生物力学研究发现，扩髓髓内钉的固定强度要好于非扩髓髓内钉或锁定钢板。上述研究结果支持在使用髓内钉固定的患者中进行早期的负重锻炼，尽管是否能进行负重锻炼最终取决于患者的骨折粉碎程度，其和关节面的远近和骨折线是否进入关节腔内等。近期的一个研究发现，对胫骨髓内钉治疗的患者，早期和晚期负重对骨折的并发症及骨折愈合无显著影响。骨折早期的外固定可以改善患者的软组织情况，从而为术中的骨折复位提供帮助。对这类患者，若选择髓内钉治疗，则可以在骨折早期进行而无需过度关注软组织水肿情况；而对原本计划使用钢板固定的患者，则需要等待软组织肿胀消退后才能进行手术。
治疗胫骨远端骨折的髓内钉进针点和其他胫骨骨折相似；但是，其末端的髓内钉锁定点需在正位及侧位上居中，以便减少胫骨固定后的畸形可能。和胫骨骨干骨折不同，髓内钉置入后并不能保证获得骨折复位，远端过度扩髓或者是不能控制远端骨折块的成角，旋转移位等均会造成较为明显的骨折畸形和轴线不良。
若患者的胫骨远端骨折明显累及到踝关节面，在进行扩髓前需首先复位并固定关节面，这类患者置入髓内钉时需要特别注意防止关节内的骨折块移位。可采用克氏针和空心螺钉联合的方法来固定关节面，但是需要注意的是，在放置固定的螺钉或克氏针时要避开髓腔以免妨碍髓内钉的置入。若所置入的螺钉无法避开髓内钉的进入路径，则需考虑使用钢板（图7）。
图7：术后前后位X片，示使用拉力螺钉辅助复位胫骨远端关节内骨折，该螺钉在髓内钉置入前打入，以避免在置入髓内钉过程中造成关节面内骨折块移位。
在远端置入髓内钉时，有些临床医生喜欢使用阻挡定进行辅助置钉。使用阻挡钉的目的是让髓内钉沿着术者所需要的方向进入。阻挡钉使用需要记住“锐角原则 acute principle”，即阻挡钉打入的位置在骨折线和髓内钉交角的锐角侧。
骨复位钳可以经皮复位胫骨远端骨折并临时维持复位，使用复位钳时要注意复位钳部位的皮肤需切开小口以方便复位钳放置，同时有利于后期预防复位钳和皮肤接触下方出现血肿（图8）。
图8：术中前后位（A）及侧位（B）透视片示骨复位钳临时复位胫骨远端骨折。使用复位前可以允许导针和髓内钉通过骨折端到达远端骨折块。
胫骨远端骨折行髓内钉远端锁定的一个目的是维持骨折的复位。注意，在置入远端锁定的过程中需查看骨折的复位情况，因在远端锁定孔钻孔时钻头的压力可能导致骨折的移位（此种医源性移位以外翻多见）。
远端使用3枚多方向的锁定钉可以增加固定的强度并维持复位。牢记下面手术技巧可能会对骨折复位有所帮助。
1.在骨折远端胫骨中轴线以后置入和踝关节面平行的斯氏针并联合外固定架可以进行骨折断端的牵引和辅助复位。
2.使用经皮点状骨点状复位钳对螺旋形或斜行骨折有所帮助。
3.经皮置入阻挡钉可以协助骨折远端的复位，放置后期的骨折移位，增加内固定设备的强度。
4.使用额外的小钢板作为骨折的临时辅助固定设备可以方便骨折的复位。上述操作在开放髓内钉固定术中较容易实现。注意，钢板使用时最好能做成单皮质，这样螺钉不会妨碍髓内钉和扩髓器的通过。
5.可以使用外固定架等辅助牵引装置进行骨折的复位和长度恢复，特别是胫骨骨折粉碎程度较严重的病例。
6.髓内钉或钢板固定远端骨折块时，螺钉数量要多，这样固定会更牢靠。
7.骨折术后在伤口部位使用VSD装置可以减少软组织水肿和切口并发症，特别是钢板固定的患者，上述方法通常较有效。
总结
胫骨干骺端区域的骨折，远端采用髓内钉或钢板治疗可以获得较好的效果；而近端的干骺端骨折，使用髌骨上髓内钉入路进行骨折固定时可以较髌骨下入路提供更好和更安全的固定效果。骨折复位和固定需要精确的手术技术，在复位时需要注意避免畸形愈合，骨折不愈合及切口并发症。选择合适的手术技术，兼顾软组织条件等可以改善患者的临床功能预后。
