假体周围骨折现在的发生率越来越高，丁香园骨科板块里面，假体周围骨折的病例也不少见。但是，很多时候我们的处置措施却不一定是对的。Roshan P. Shah等人近期在JAAOS上对假体周围骨折的温哥华B型骨折诊断，治疗等内容进行了详细的回顾，现将中文版译文刊登如下供各位骨科医生参考。
丁香园骨科频道中内也有很多关于假体周围骨折如何处置的帖子，各位可以自行搜索阅读。
在开始本文之前，需要对几个概念进行明确：
1.假体周围骨折的温哥华分型方法如图1所示
图1
2.假体周围骨折治疗方法的选择，如表1所示
表1
松动股骨假体周围骨折对全髋关节置换患者是灾难性的。随着全髋关节置换术的指征扩大，年轻患者行全髋置换术的比例越来越多，随之而来的是假体松动也逐渐增多。本文就全髋关节置换术后股骨侧假体周围骨折的流行病学，危险因素，预防，临床诊断和治疗进行了全面的阐述。
文献研究结果提示，对股骨假体翻修的患者，使用长柄假体或者是定制的锥形股骨假体柄能取得较好的临床效果。其他的重建方法也较多，但是其临床疗效取决于骨质量。手术医生需对假体周围骨折的诊断和治疗有充分的了解才能合理的决策治疗方案，以使患者获得最佳的治疗效果。
全髋关节置换术通常可以治疗由髋关节软骨退变引发的疼痛，但是全髋关节置换术后出现的假体松动及假体周围骨折是一个较为灾难性的后果。
已有的两个大样本研究有助于我们认识这种并发症的灾难性程度。美国梅奥诊所髋关节置换术登记在册的数据显示，在1969年至1999年间，共30329例患者行全髋关节置换术，有1249例患者最终出现了股骨假体周围的骨折。而瑞士国家髋关节置换登记系统的注册数据显示，股骨假体周围骨折是目前股骨假体翻修第三常见的因素，约占所有假体翻修病例的9.5%。其他文献报道则认为，假体周围骨折的发生率在0.1-18%之间，年发生率在0.045%-0.13%之间。
假体周围骨折的发病率在逐年增加。Bhattacharyya等人的研究发现，从2002年到2006年，假体周围骨折的发生率增加了216%。目前认为假体周围骨折发生率增加可能和以下因素相关：1.假体周围骨折患者的总数量在逐渐增加；2.随着时间推移，假体置换的患者，股骨柄出的溶骨性改变逐渐加重，最终出现假体松动；3.随着患者年龄增高，患者患有骨质疏松概率也在增大，轻微创伤即可出现假体周围的骨折；4.随着全髋置换术的普及和其适应症的扩大，年轻患者和活动度多的患者接受全髋置换的比例也在升高，相对应的，这里年轻，高运动量的患者出现假体周围骨折的风险也在增加；5.全髋关节置换术的指征扩大间接导致了需要全髋翻修手术治疗患者的数量增多。
目前治疗股骨假体周围骨折依据不同的骨折类型和内固定的稳定程度，有多种的治疗方案。假体周围骨折，股骨侧假体松动与否的确定非常重要，关系着治疗方案的选择。对有松动股骨假体，需要行股骨干假体翻修。
股骨干骨折温哥华分型
股骨干骨折的温哥华分型是目前股骨假体周围骨折中最为常用的分型方法。该分型基于骨折的部位，假体的稳定度，剩余的骨量三个变量进行分型。B型假体骨折发生与假体行走的股骨干内，将之按照骨折稳定与否分为：B1型，假体稳定性骨折，股骨假体无松动；B2型，假体不稳定性骨折，假体松动，但股骨骨皮质无骨密度降低；B3型，假体松动伴骨密度降低，骨质疏松等。
不同分型的假体周围骨折发生率目前尚不清楚。瑞士的一项研究发现，温哥华B2型的假体周围骨折约占53%，而温哥华B型的假体周围骨折约占4%。对是否为首次全髋或者翻修全髋进行分类比较后发现，首次全髋关节置换术后出现假体周围骨折以B2型多见，而翻修全髋出现假体周围骨折以B1型为主。
危险因素
全髋关节置换术后假体周围骨折的危险因素包括骨质疏松，假体松动，创伤，年龄，性别，骨质溶解，诊断，翻修手术，翻修技术，假体使用的类型等。骨溶解和假体松动通常直接导致温哥华B2及B3型的发生。常规的术后随访对有假体松动危险因素的患者是必要的。
生物力学研究表明，股骨干假体松动后其对抗扭力的能力降低60%。在一项由Beals等人完成的研究中，约27%的患者假体骨折前有假体周围松动的迹象。瑞士的国家关节置换注册系统的研究数据发现，约70%的股骨假体骨折患者存在假体松动，其中约23%的患者在骨折发生时即诊断假体松动，而约47%的患者在手术中诊断为假体松动。
目前对感染在假体松动和后期假体周围骨折的作用机制尚不清楚。感染的炎症因子，如ESR，CRP等这类患者中诊断特异性较差。但是，术中标本白细胞检测和细菌培养等能为诊断提供极高的价值。临床中可将白细胞计数大于3000/ul和中性粒细胞大于80%作为诊断感染的阈值标准。但是因为骨折出血的原因，术中采集的白细胞计数标本容易出现不准确，因此可以采用下列算式进行校正：WBCcorrected =WBCobserved—[（WBCserum×RBCfluid/RBCserum）]（其中WBC为白细胞，RBC为红细胞）。
假体周围骨折处置
1.术前评估
假体周围骨折往往由低能量的创伤诱发，较少患者由高能量创伤诱发。这类患者在急诊室就诊时首要关注的一定是生命体征。详细的体格检查可以发现同时合并的其他肌肉骨骼疾病。骨科医生在怀疑假体周围骨折时同时需对患者的病史进行全面的问诊，如诱发低能量损伤的原因，是否合并有卒中，心血管疾病或其他潜在疾病等。对股骨干骨折的患者，隐性失血较多，需要密切注意患者的生命体征及体液循环状态。对这类患者，在手术干预前需要确保患者的生命体征平稳。
在计划对患者进行手术治疗前，需要充分了解初次全髋关节置换术的详细情况，特别是对那些手术由其他医疗机构完成的病例。若患者的具体病情不能获取，则需要科室内的详细讨论，以确定具体的假体种类。术前准备是否完善可从很大程度上影响患者的临床预后。
术前需确保手术所需的牵引设备和翻修设备齐全。此外，在术中需详细的评估髋臼侧假体的功能，因对部分患者，单纯更换衬垫可能并不解决问题，最终仍需要更换髋臼假体（如假体松动，髋臼假体位置不良，置换后假体轨迹较差，髋臼侧假体过度腐蚀等）。
假体周围骨折的影像学评估包括骨盆前后位和同侧髋部前后位和股骨颈侧位。通过上述X片可以评估假体的形态，假体稳定性，位置，估量及骨溶解的部位，是否存在磨损等。侧位娃腿位片对可以耐受的患者有极高的诊断价值。股骨全长位X片可以发现潜在的股骨急性，如股骨近端内翻或外翻畸形，是否有膝关节置换，其他可能影响手术治疗的内固定物等。在某些情况下，CT可以作为辅助措施用以评价骨折形态，骨和骨水泥的接触点，骨缺损的区域大小及假体的位置。
2.如何区分温哥华B1型和温哥华B2/3型假体周围骨折
既往因对假体周围骨折的认识不足，其治疗效果通常不太满意。1995年Vancouver分型的提出改进了髋关节骨折的预后。在临床中，将B2型骨折误判为B1型骨折并不少见。准确的区分股骨假体是否松动对诊断分型非常重要。当诊断错误时，假体骨折治疗的失败率升高。瑞士的假体骨折的大样本研究发现，B1型假体周围骨折行切开复位内固定治疗的再手术率约30%，而B2型骨折行翻修治疗的再手术率仅为18.5%。上述文章作者认为，造成B1型假体高再手术率的原因是很多B2型的假体周围骨折在分型过程中被错位的划分为B1型骨折，从而导致骨科医生选择了错误的手术方法。
临床上区分假体周围骨折是B1或B2/B3型的方法包括：损伤前是否存在持续的腹股沟区域或者髋关节区域疼痛，在无负重状态下运动患肢是否存在疼痛，持续进展的肢体缩短，有持续感染的征象等。骨折后的X片和初次髋关节置换术后的即刻X片进行比较时可以发现股骨假体松动的证据（如沉降，环周的骨质透亮线，股骨假体头嵌顿与股骨截骨近端，假体骨折端周围附着有较多的骨水泥等）。
但是，对部分患者，假体是否存在松动需要在术中才能最终确定。因此，在进行假体骨折治疗时，需备齐所有的内固定和翻修假体，依据术中所观察到的情况合理的选择治疗方式。有学者建议，对所有假体周围骨折的患者行髋关节脱位，检查假体的稳定性。当术前评估提示假体周围骨折为B1型骨折，仍建议在术中对假体和骨的界面进行检测，以确定假体的稳定性。
3.松动股骨假体骨折治疗的手术原则
对假体周围骨折的患者，确定假体是否存在松动对治疗决策非常重要。松动股骨干假体的手术治疗原则基于多个相关因素，包括骨折形态，患者的骨质量，患者年龄，患者的一般功能状态等。当患者的骨质量较好，行骨折治疗时的策略包括移除松动的假体，骨水泥及周围的生物膜；重建患者的股骨干；置入加长柄的股骨假体以获得假体远端固定的稳定性。
以往认为，多孔的股骨干假体是治疗这类假体周围骨折的最为可靠的方法。但是近些年，组配式假体在翻修术中开始越来越流行。对骨质质量较差的假体周围骨折患者（温哥华B3型），重建的步骤包括假体的移除和清创；后在股骨干内置入组配式股骨干假体。对股骨近端骨皮质严重疏松的而骨髓腔扩大的病例，需要行异体骨或者巨大假体重建。
骨折的复杂性和股骨近端骨重建决定了骨折是否需要复位、固定，或者是股骨假体是否需要翻修等。对骨折粉碎程度较轻，骨折片段较少的患者，在进行假体翻修前先复位和固定骨折块。
在某些特殊情况下，要取得股骨假体骨折治疗最佳效果时需要在远端先置入翻修假体，而在骨折部位只能行开窗探查。对股骨近端有内翻和后倾的患者，需要行股骨近端的粗隆间截骨术来纠正急性。严重的股骨近端骨结构重塑会妨碍股骨翻修假体的置入，此时可以直接在股骨干部位开口，通过旁入路来避开骨干近端的严重畸形。当置入假体后，近端的骨块可以通过钢缆等固定于假体上。近端股骨重建在骨水泥型股骨假体松动的患者中较为常见。
温哥华B2型假体骨折的治疗选择
多孔涂层广泛覆盖股骨假体
多孔涂层广泛覆盖的非骨水泥型股骨假体广泛应用于B2型骨折（图2）。上述假体超过骨折线，到达远端骨干部位，超过原先的4-6cm以获得假体的紧配（interference fit）。
图2：多孔涂层广泛覆盖股骨假体翻修治疗B2型骨折。A，髋关节X片示假体骨折，假体沉降；B，术后影像学X片提示骨折复位，骨干位置满意。
整体的股骨干假体有直的或者有股骨前弓弧度。直的股骨干假体在固定后因为股骨前弓的原因，和股骨部位是三点接触；若置入的假体的弧度超过自然股骨的前弓弧度，则有可能穿出股骨前方皮质。因此，若股骨假体的长度超过8英寸，则需要对假体进行弯曲塑形以获得和股骨前弓的匹配，但是，需要注意的是，假体的前弓弧度对股骨整体的前倾仍有潜在的影响。若不能纠正股骨假体的前倾角度，则会影响假体的初始稳定性。
非骨水泥型多孔涂层广泛覆盖的长股骨假体在治疗假体周围骨折中的疗效得到肯定。Garcia等人报道20例B2型骨折和15例B3型骨折采用上述股骨假体进行翻修的结果，平均随访8.3年，所有骨折均愈合，无患者出现腹股沟区域疼痛。平均Merle评分，疼痛为5.8分，功能为5.2分，运动为4.9分。有趣的是，这类翻修术的患者并没有因为骨皮质的应力遮挡而出现骨质量的下降，相反，出现了骨皮质增厚。对股骨干直径小于16mm，术前有轻，中度骨质疏松的患者骨皮质增厚的现象更明显。
一项综合五个研究结果的分析显示，113例使用非骨水泥型多孔涂层广泛覆盖的长股骨假体治疗假体周围骨折的患者，其中111例随访5.6年，仅6例患者出现骨水泥的松动。
文献报道这类假体的并发症仍较多。Arciarey等人报道19例患者（43%）在术后6-12周时，假体沉降大于1cm，其中6例患者患肢缩短超过1cm，2例患者患肢缩短超过2cm。9例患者因跛行而需要扶拐行走。假体脱位0例，术后血肿8例，术中大转子骨折3例，假体尖端以远骨折2例，股骨髁上骨折1例，2例感染需要再次手术。Sheth等人报道21例B2或B3型假体周围骨折，使用非骨水泥型多孔涂层广泛覆盖的长股骨假体治疗，共7例患者出现并发症，其中包括假体不稳定，沉降，感染，移位骨化，截骨不愈合等。
组配锥形股骨假体
单个锥形假体和组配型锥形假体在固定骨干方面，获得旋转稳定性方面可以获得较好的效果，同时可减少股骨假体向前穿出，并可随时调整假体的前倾角度。组配型锥形假体目前在临床中应用较为普遍，是股骨假体周围骨折重建手术的优先选择方案之一。上述设备包含股骨远端假体部分，可插入骨髓腔和股骨骨干紧密结合；股骨近端组配部分，允许对股骨颈的前后倾，长度进行调整（图3）。
图3：组配型锥形股骨假体翻修治疗B2型骨折。A，髋关节X片示假体骨折，假体沉降；B，术后影像学X片提示骨折复位，骨干位置满意。
组配型锥形假体通过压配式固定在股骨干上，可以获得良好的旋转稳定性。对这类假体翻修手术，选择合适的假体大小对获得良好的轴向稳定性非常重要，因假体沉降在这类患者中非常多见。临床医生在选择假体的型号时通常会倾向与选择比实际小号的假体，因这样可以避免术中假体过大而造成的股骨干骨折。
有学者在进行假体周围骨折治疗时，选择先重建股骨假体，而后再行骨折复位。手术时取出松动假体，选择合适型号的扩髓器对股骨骨髓腔进行扩髓，在置入股骨假体柄之前，在股骨未骨折的远端预防性加用一道钢缆，以减少股骨柄假体安装时股骨骨折的可能性。将压配型假体通过骨折线，置入股骨远端。组配近端组件，以获得合适的长度和髋关节稳定性。而后处理骨折，在骨折周围加用钢缆捆扎固定。
翻修术后的康复锻炼很有必要，包括保护下负重锻炼，术后4-6周内髋关节限制外展。Abeel等人报道25例B2型和19例B3型假体周围骨折采用上述康复锻炼策略进行锻炼随访4.5年的结果。其中43例患者达到影像学愈合，Harris髋关节评分83分。Munro等人报道38例B2型和17例B3型骨折，平均随访4.5年，54例患者在术后24月骨折愈合，平均WOMAC评分B2型为76分，B3型为77分。2例患者需要骨干假体再次翻修，8例患者需要再手术。两个研究报道的并发症包括：骨折不稳定，假体沉降，感染等。
长股骨干骨水泥型假体
若临床医生预期患者无法进行生物性固定（放射治疗，严重的骨质疏松，严重的股骨骨质缺损等），则可以选择用较长的股骨干假体进行重建。对股骨干假体周围骨折的患者，行手术治疗前应当获得骨折的解剖复位，以方便重建假体穿过骨折部位。对未获得解剖重建的股骨干骨折，在置入长柄股骨假体是容易从骨折部位穿出，影响骨折愈合。Haidukewych等人推荐通过钢缆等对骨折进行复位和固定，置入长柄假体是进行透视以确保长柄假体不穿出骨折端。
异体皮质骨结构支撑
该方法最早在1989年应用。通过异体骨皮质支撑可以重建骨质量，改善重建后的结构稳定性。文献报道使用异体皮质骨结构性支撑联合钢缆固定治疗假体周围骨折可以获得较好的功能预后。Chandler等人一项针对19例患者的研究发现，16例患者在术后随访5月时可以获得较好的临床功能预后。Head等人完成的一项研究发现，在行异体皮质骨结构性支撑后骨折愈合率可高达90%以上。异体皮质骨植骨支撑临床中的适应症较少，仅适用于有严重骨质量下降的病例中，特别是股骨的张力侧。
Park等人报道18例患者行股骨异体皮质骨植骨支撑的病例愈合率达到94%。在B2型骨折的患者中，骨折愈合的时间点从单纯翻修的52周降低为异体皮质骨支撑植骨的17周。但是异体骨皮质支撑植骨在临床中的使用仍存在较大争议，主要是在植骨过程中需要大范围的剥离骨周的软组织血供，后期对骨折的愈合有潜在影响。
温哥华B3型骨折
对骨质质量较差的患者，骨折后容易出现严重的粉碎和骨折块的去血管化，最终导致股骨近端缺乏支撑。此时需要使用异体皮质骨支撑植骨和/或者是嵌压植骨，或者是使用异体植骨假体复合体（APC）或者是巨型假体。上述治疗措施在多次髋关节翻修的假体中较为多用。对股骨远端压配型股骨干假体需要额外的近端股骨支撑的患者或者因肿瘤性原因而导致的假体周围病理性骨折的患者，可以考虑行股骨近端置换。
嵌压植骨
嵌压植骨最多应用于温哥华B2及B3型假体周围骨折翻修术和THA翻修术中。尽管目前其临床应用较少，但是该治疗方法在有严重骨髓腔扩张和简单的骨折中仍较为实用。植骨可以修复广泛骨折粉碎的区域，也可以重建扩张的骨髓腔。有学者推荐，对斜行或螺旋形的骨折使用钢缆固定，而对横行骨折使用环周金属丝网固定。金属网需跨越骨折线，分别超出骨折远近端各两个骨皮质直径的厚度。髓腔扩髓准备时，股骨骨折远端的扩髓至少超过骨皮质直径的2倍。而后将异体植骨打压进入骨髓腔内，使用扩髓器重新扩张骨髓腔，将植入的骨质嵌压进入骨皮质，重建股骨骨干部位的骨质量。而后植入骨水泥型假体。Lee等人报道使用上述方法增强7例股骨假体周围骨折的患者的骨质量，6例取得良好的临床效果。
异体植骨假体复合体（Allograft Prosthesis Composite，APC）
APC重建手术包括在将股骨假体近端植入异体骨内，股骨假体远端置入患者自体股骨远端。为达到最佳的固定效果，股骨远端需切出一个台阶样的结构，对应的在异体股骨内切出一个台阶样结构（图4），原患者自体残余的近端股骨碎片环形包绕异体股骨块并用钢缆固定，发挥带血管蒂植骨块的作用。最后将剩余的大转子及小转子固定至APC上。
图4：APC结构
目前文献报道APC治疗具有较好的临床功能预后。在一项对25例温哥华B3型骨折行APC治疗的研究中，20例的患者在随访5年时骨折愈合，21例患者无疼痛。影像学检查提示4例患者植骨块轻度吸收（16%），2例患者植骨块中度吸收（8%）。但是因该手术方法比较耗时，目前已经被淘汰。
巨大型假体
对有巨大股骨近端骨质缺损的患者，可以使用肿瘤假体进行重建（图5）。在移除假体和进行彻底清创后，股骨进行横行的截骨，截骨时需要注意，尽可能保留近端骨周皮质完整的股骨。髓腔的准备和股骨假体骨干的放置取决于假体是骨水泥型还是压配型。
图5：股骨近端假体置换治疗B3型假体周围骨折。A，髋关节X片示假体骨折，假体沉降，股骨近端骨皮质缺损，外侧骨皮质多处骨折；B，C，术后影像学X片提示骨折复位，近端骨皮质缺损愈合。
巨大型肿瘤假体在治疗假体周围骨折时的效果结论不一。Mclean等人报道15例B3型股骨假体近端骨折因骨质量较差而无法接受手术治疗的患者行近端假体置换，其SF-12的身体和精神评分均为50分，患者的相关并发症包括3例脱位，2例感染翻修失败，一例股骨近端假体尾端骨折。
临床功能预后和并发症
表2示温哥华B2，B3型假体周围骨折治疗后的治疗结果。假体周围骨折的死亡率较高。瑞士的研究数据提示在术后1周内有1.2%的患者死亡，9.4%的患者术后12月内死亡。Bhattacharyya等人发现假体周围骨折的累及病死率约21%，1年的死亡率为11%。上述研究结果和髋关节骨折的死亡率类似，但是明显高于初次全髋关节置换的死亡率。
表2：假体周围骨折相关研究中的并发症发生率和死亡率统计
Bhattacharyya等人报道对所有的B型假体周围骨折，切开复位内固定后的死亡率为33%，而翻修术的死亡率为12%。将上述数据进一步区分发现，对B1及B2型骨折的患者，切开复位内固定的死亡率均显著高于翻修的患者。这可能和这些患者术后的复健策略有关，对接受关节翻修的患者允许早期活动，而对内固定的患者，因内固定本身并不牢靠，需要长期制动。
文献报道，对假体周围骨折的患者，约18%会出现术后的并发症，包括出血（3.4%），脱位（3.2%），切口感染（2.7%），深静脉血栓（0.8%）。早期（12月内）需要再手术的患者比例不低，约10.4%。总体而言，约23%的患者在术后22月内需要再次手术治疗。其中13%的比例是因为假体的再次松动。
总结
假体周围骨折的发病率在持续增加。其治疗的主要目标通过手术获得骨折的牢靠固定。加长、多孔涂层全覆盖的股骨干假体是既往较为经典的治疗方案，现阶段流行组配型假体。依据于患者的骨质量不同，有其他多种的选择方案。尽管手术治疗后1年内存在较高的死亡率和其他并发症，但若对这类患者选择合适的治疗方案，仍可获得较为满意的临床结果。对所有温哥华B型骨折的患者，均需要警惕假体松动的可能，在手术准备时需按照假体松动的病例进行术前准备。
