踝关节骨折经常合并有下胫腓联合损伤，这不仅可导致踝关节的不稳定，而且增加踝关节骨折复位和固定的难度。未经治疗的慢性胫腓联合不稳定的患者行走时可出现踝关节疼痛，如不及时得到治疗，则可进展为早期的退行性关节炎。
虽然目前有不少下胫腓联合损伤诊断方法的研究进展，但是术中外侧应力试验等评估方法有一定程度的主观性。而术前影像学资料就能客观显示踝关节损伤情况，对骨科医生进行踝关节手术非常重要。
Lauge-Hansen分类的旋前外旋型3期和4期与旋后外展型3期的踝关节损伤常合并有胫腓联合损伤，这与Danis-Weber分类的C型骨折相对应。Lauge-Hansen分类的旋后内收型很少伴有下胫腓联合损伤，与Danis-Weber分类的A型骨折相对应。然而，与Danis-Weber分类的A型骨折相对应的旋后外旋型骨折是否合并有下胫腓联合损伤就需要更多详细的分类评估方法来诊断。
Choi医生等通过分析旋后外旋型踝关节骨折的术前X线平片和CT，发现骨折的高度、内踝关节间隙和骨质密度是术前诊断不稳定性胫腓联合损伤的重要依据，文章最近发表在The Journal of Bone and Joint Surgery上。
研究纳入2009年5月到2012年12月间191例经切开复位内固定术治疗的旋后外旋型骨折患者。术中使用钢板和螺钉固定外踝骨折，两枚5.0空心螺钉或张力带固定内踝骨折，还有使用一枚5.0空心螺钉固定后踝。
成功固定骨折后，在透视下行外侧应力试验（Cotton test）评估踝关节稳定性，如果下胫腓关节间隙大于5mm，则胫腓联合不稳定，应使用一枚5.0空心螺钉螺钉固定。从而把患者分为胫腓联合不稳定组和胫腓联合稳定组。然后，通过比较两组术前X线平片和三维CT扫描的骨折高度、长度、内踝关节间隙、骨折范围和骨质密度（图1）。
图1：骨折高度为X线（图1-A）和CT（图1-B）上远端胫骨关节面和外踝骨折线最低点间的距离；骨折长度是在三维CT（图1-C）上外踝骨折线最高和最低点间距离；内踝关节间隙是指X线（图1-D）和CT（图1-E）上内踝关节面中间与距骨内侧关节面间的垂直距离。
191例旋后外旋型踝关节骨折患者中有38例（19.9%）合并有胫腓联合不稳定性损伤。两组患者的年龄、性别、受伤机制、骨折高度、内踝关节间隙和骨质密度均有显著的统计学差异。回归分析结果显示骨折高度、内踝关节间隙和骨质密度均是诊断胫腓联合不稳定性损伤的重要依据（图2）。研究结果表明当术前CT扫描上骨折高度＞3mm和内踝关节间隙＞4.9mm，或X线平片上骨折高度＞7mm和内踝关节间隙＞4.5mm即可诊断为下胫腓联合不稳定性损伤。
图2：冠状CT上测量外踝和内踝干骺端的骨质密度
因此，作者认为发生旋后外旋型踝关节骨折的年轻患者应该进行仔细的胫腓联合损伤评估和处理，尤其是术前X线平片外踝骨折线高度＞7mm或内踝关节间隙＞4.5mm的患者。另外，作者还建议应将旋后外旋型踝关节骨折分为伴有胫腓联合损伤和不伴胫腓联合损伤，使临床医生术前更加重视胫腓联合损伤的评估，从而正确处理好这类损伤。
