综述：肱骨近端骨折的康复方案

肱骨近端骨折是65岁以上老年人的第三常见骨折。物理治疗对于肱骨近端骨折患者的功能恢复有重要意义。美国纽约特种外科医院的Erin Singleton医生根据骨折治疗方案的不同，提出了相应的康复指南，发表在2014年3月的Techniques in Shoulder & Elbow Surgery杂志，现全文翻译如下。

摘要：肱骨近端骨折是65岁以上老年人的第三常见骨折。治疗方案的选择一直在不停发展，一般是根据骨折严重程度和患者年龄情况选择保守、手术固定或人工关节置换进行治疗。物理疗法是上述任何一种治疗方案的一部分，其主要目的是分期干预以促进患者关节运动范围和肌力的最大程度的恢复，并提高患者日常生活能力。是否无痛是判断是否治愈的最佳指标，因此，使患者保留肱骨头的情况下最大可能的恢复无痛下主动功能的物理治疗策略尤其适合于肱骨近端骨折患者。合理的康复指南可以提高患者的满意度并为物理治疗师的工作提供指导。

肱骨近端骨折是65岁以上老年人第三常见的骨折，仅次于桡骨远端骨折和股骨近端骨折，发生比例几乎占到全身骨折的5%，对患者肩部功能及全身功能的有重要的影响。

肱骨近端骨折的治疗适应症，是保守治疗、手术内固定还是人工关节置换，仍在不断发展。大多数的肱骨近端骨折可以通过非手术治疗获得良好的治愈。大约有80%的肱骨近端骨折是由低能量损伤导致的轻度移位骨折，发生继发性骨折移位、骨折不愈合、肱骨头坏死的风险非常低。而对于严重移位的肱骨近端骨折，治疗方案的选择则比较困难。通常需要根据患者的年龄、活动能力、影像学表现、骨折类型，评估血管损伤、骨质疏松以及肱骨头坏死风险选择治疗方案，上述因素都有可能决定手术是否能够成功。

物理治疗对于肱骨近端骨折患者的功能恢复具有重要意义。无论患者是否接受手术治疗，都应根据患者情况提供不同方案的物理治疗以促进患者最大可能的功能恢复。目前，尚无关于保守治疗和手术治疗肱骨近端骨折后的具体康复指导指南。因此，作者在本文将介绍保守和手术治疗肱骨近端骨折后的康复方案。

背景

随着人口老龄化的发展，肱骨近端骨折的发生率也在日渐增高，预计到2030年肱骨近端骨折的发病率将比现在增加2倍。在社区居住的老年人群中，男性摔倒的发生率高于女性，但是女性摔倒后更多见的是肱骨干骨折。虽然已经明确一些特定的独立危险因素会导致肱骨近端骨折，如：近期健康状况下降、胰岛素依赖性糖尿病、行走较少、神经肌肉乏力、骨质疏松、体重下降、既往摔伤病史、平衡能力减弱、母亲曾有髋部骨折病史，但是最主要的原因还是骨密度的下降。

年轻患者的肱骨近端骨折通常由高能力损伤造成，而老年患者的受伤机制主要为平地摔倒，据文献报道平地摔倒已占到老年肱骨近端骨折受伤原因的80%至87%，是老年患者发生骨折的主要原因。

骨折的严重程度、骨折愈合情况、血管和周围软组织情况都会影响患者的康复治疗。通常可以将骨折的愈合过程分为3个独立但又相互重叠的阶段：（1）炎症期、（2）修复期、（3）晚期重建塑形期。在重建塑形期，骨骼恢复到原先的形态、结构和机械强度后骨折才算是完全愈合。骨骼的塑形受到机械应力对骨的影响，非常缓慢，常常需要几个月到几年的时间。

骨折部位承受轴向载荷应力后，在需要的部分骨质沉积，不需要的骨质则被吸收。虽然发生骨折后3至6个月的时候，骨折部位才能具有足够的强度，但是一般情况下非手术治疗的患者应在受伤后1至2周就开始进行物理治疗，而手术治疗的患者则需要在术后1周内开始物理治疗。

分型方法：Neer分型-金标准

Neer分型是肱骨近端骨折最常用的经典分型方法。Neer分型系统是基于Codman所做的早期观察，肱骨近端骨折分为4个主要骨折块：小结节、大结节、关节面和肱骨干。根据骨折块数量和移位程度，结合关节面骨折和脱位情况进行分型。当骨折移位大于1cm或成角超过45°时才可以被称为一部分骨折。根据Neer分型理论，没有移位的骨折，无论骨折在什么部位以及存在多少骨折线均被认为是一部分骨折。二部分骨折则是一处骨折块存在移位，可以是大结节、小结节骨折，或者解剖颈、外科颈部位的关节骨折。

三部分骨折则是大结节或小结节骨折移位合并外科颈骨折，未骨折的结节受到肌腱牵拉造成旋转畸形。四部分骨折占到所有肱骨骨折的3%，是老年患者最难处理的骨折。4个骨折块均符合骨折移位的标准，骨折端外翻畸形或侧方移位。当肱骨头关节面和肩胛盂关节不匹配时，被认为是属于骨折合并肩关节脱位，可以存在于任何一种骨折亚型，但是通常发生在真正的四部分骨折中。虽然对于骨折属于哪种Neer分型类别，不同的医生的判断并不完全一致，但是相互之间的差异并不明显，和其他分型系统相比，Neer分型的观察判断一致性还是最好的。

治疗选择

对于肱骨近端骨折，治疗方案的选择非常具有挑战性。Roux等人近期进行的一项研究发现有21%的患者接受手术治疗。年轻并活跃度高的患者发生肱骨近端骨折，一般选择手术治疗。虽然大多数的老年患者可以接受非手术保守治疗，但是仍不明确哪种方法才是最佳的治疗方法。手术治疗包括闭合复位经皮克氏针固定、切开复位钢板固定、切开复位张力带固定、髓内钉固定和反式肩关节置换等。但是，目前还没有证实任何一种手术治疗方法能够优于其他方法。

外科手术

闭合复位经皮克氏针固定属于微创技术，主要用于轻度粉碎的二部分骨折和大小结节轻度粉碎的三部分、四部分外翻压缩性骨折。从理论上来讲，该技术可以很好的保护软组织，减少和降低血管损伤和骨折愈合的并发症。70%的二部分骨折通过该方法可以获得良好疗效。在所有骨折类型中使用闭合复位经皮克氏针固定发现对于四部分骨折的疗效最差。文献报道的主要并发症包括：钉道感染、肱骨头缺血性坏死、复位丢失、克氏针移位。

Boons等人对比研究人工肱骨头置换和非手术治疗50岁以上的肱骨近端四部分骨折，发现在受伤后3个月和12个月随访时，两组患者的Constant-Murley评分没有显著差异，在12个月时两组患者的Constant-Murley评分均较3个月时有所提高。术后3个月时非手术保守组患者的肩关节前屈和外展功能要优于人工肱骨头置换组，但是到12月时，该优势消失。3个月时人工肱骨头置换组患者按照视觉模拟评分测定的疼痛情况要优于非手术组患者，但是到12月时两组患者的疼痛情况也变得没有显著差异。

反式肩关节置换（Reverse shoulder arthroplasty  RSA）在最近被推荐用于四部分骨折。其假体设计理念在于反式肩关节假体不需要依靠肩袖进行肩关节运动，因此无需考虑大小结节骨折块的愈合情况。和传统的肩关节置换相比，反式肩关节置换具有许多理论上的优势。患者的功能恢复更少依赖结节骨块的愈合和肩袖的完整，和人工肱骨头置换相比，患者恢复更快，需要细心保护和康复治疗的时间更短。使用反式肩关节置换治疗肱骨近端骨折时的总体并发症发生率为13%至28%，和用于治疗肩袖撕裂时的发生率类似。

Garrigues等人回顾性研究23例使用反式全肩关节置换和人工肱骨头置换治疗的肱骨近端骨折患者，发现反式肩关节置换明显优于人工肱骨头置换，虽然纳入研究的患者数量较少，但是反式肩关节置换组患者的美国肩肘协会评分（ASES）、宾夕法尼亚大学肩关节评分（Penn）和简明评估数字量表评分（SANE）均明显优于人工肱骨头置换组。反式肩关节置换患者的前屈角度平均为122°，后者则只有90°。

Boyle等人进行的另外一项对比研究发现在术后6个月时，反式肩关节置换组患者的剑桥肩关节评分和人工肱骨头置换组患者没有显著差异，但是在术后5年时，反式肩关节置换组患者的剑桥肩关节评分则明显优于后者。

保守治疗

由于肱骨近端骨折缺少明确的康复治疗方案。和经治医师进行沟通，根据每个患者的情况进行不同的康复锻炼尤为重要。无论是否手术治疗，确保安全有效的进行康复治疗对于患者非常关键。Hodgson等人研究发现和长期制动相比，早期开始活动可以明显提高功能评分，在受伤后2年时早期活动组患者的功能情况仍可以改善。

对于老年轻度移位的肱骨近端骨折或者Neer一部分骨折，保守治疗可以取得良好疗效。大多数的患者患肢简单悬吊10至14天，并在医生监督下进行肩关节的主动和被动运动等物理治疗。每隔2至3周复查X线了解骨折移位情况。

康复指南

由于肱骨近端骨折形式多样，因此缺少统一的关于肱骨近端骨折的康复治疗指南。根据骨折愈合和早期活动的特点和原则，在此处提出的康复指南旨在结合患者生理年龄和活动能力，使患者获得早期最大的被动关节活动范围，然后是主动关节活动范围，再后进行渐进式抗阻力训练，尽可能恢复至正常功能。

表1 显示的是针对肱骨大结节骨折的康复指南。悬吊制动2周后，开始进行肩关节的主动活动，同时维持或加大肩关节的被动活动范围。

6周内，使肱骨头对肩胛盂产生压力以及在所有平面前屈时肱盂关节获得主动匹配关系非常重要，要避免出现肩关节前屈时肱骨头向上移位（图1）。

如果前屈受限，进行Maitland1至2级手法向下被动滑动练习以松解下方盂肱关节囊（图2）。同时进行主动和被动辅助下的肩关节外展练习（图3）。

患者在进行运动时可以主动对肱骨头加压改善肩关节前屈功能。收缩背阔肌和大小圆肌可以辅助加大肱骨头对肩胛盂的压力。也可以进行Maitland1至2级手法向下被动滑动练习以改善肩关节活动度（图4）。

表1 单纯大结节骨折：非手术治疗

图1 坐位进行肱骨头压力锻炼，上肢前伸放置于泡沫棒上。通过前倾被动伸直肩关节。在该活动范围内，肱骨头始终具有稳定性和主动压力，尤其是在运动幅度末期。

图2 对于僵硬的肩关节，在患者进行被动运动末进行肱骨头的向下被动滑动练习

图3 外展肩关节使肱骨头和肩胛骨之间产生压力。患者向侧方倾斜，进行被动肩关节外展。在此运动时肱骨头相对关节盂始终具有主动压力，尤其是在运动范围的末期。

图4 对于盂肱关节僵硬的患者，在外展末期进行被动的向下滑动练习。同时要保证肱骨头和关节盂轴向一致。

表2 显示非手术治疗的外科颈骨折康复原则。重点在于疼痛控制和改善各平面的运动范围。由于该类型的损伤典型的悬吊制动时间会更长，颈部常常被过度用于提拉上肢，所以需要重点关注练习颈椎伸展。当骨折稳定以后，进行更积极的盂肱关节练习（如图2和图4）。

表2 非手术治疗的外科颈骨折、三部分四部分骨折康复方案

对于使用锁定钢板切开复位内固定治疗的肱骨近端骨折患者，在术后2周时按照表3的方法开始进行轻柔的被动运动练习。由于存在手术操作，当伤口愈合以后进行筋膜松解和疤痕活动练习就非常重要。 由于手术刺激和制动的影响，该类患者的upper quarter肌肉会因为疼痛而非常紧张。除去按照上述方法对肱骨头进行康复锻炼以外，需要重点对软组织进行手法松解，主要包括：肩胛下肌、锁骨下肌和胸肌。对肩锁关节进行适当的被动运动练习可以加大肩关节各方向的活动度。

表3 锁定钢板切开复位内固定术后的康复方案

由于手术过程中骨质干燥暴露（bone desiccation） 和术后早期的疼痛管理，全肩关节置换术后的康复会比较慢。早期运动可以防止出现肩关节挛缩和粘连。期望的肩关节活动范围应该是前屈≥160°，外旋达到60°，内旋接近T12。一般肩关节运动外展要大于100°。反式肩关节置换的运动范围要比传统的肩关节置换要小，最大前屈幅度在100°至120°，外旋20°。

由于肩袖严重损伤，肩关节的内外旋明显受限。应早期开展物理治疗，术后即刻进行钟摆运动、肩胛骨和颈椎的主动运动练习（见表4）。术后12周内应限制进行内旋运动避免出现脱位，但其他方向的运动角度应达到最大。由于缺少完整的肩袖，肩关节的主动旋转功能可能仍会受到影响。

 表4　全肩关节置换和反式肩关节置换术后康复

结论

肱骨近端骨折的发生率在日渐增长，对患者个人造成严重影响。通常选择手术治疗年轻患者的移位型骨折。但是老年患者的最佳治疗方案仍不清晰。虽然对于肱骨近端骨折而言，存在众多手术治疗方法，但均有相应的并发症。需要综合考虑患者的年龄（实际年龄和生理年龄）、整体健康状况、生活方式和治疗目的来追求最佳的治疗结果。

无论患者是否接受手术治疗，物理治疗通常都是患者康复过程中的一部分，可以帮助患者获得最佳的功能恢复。由于每个患者的情况不同，因此和经治骨科医生密切配合非常重要。疼痛是骨折愈合的最佳指标，但是X线影像学愈合表现出现的往往要比临床愈合晚。如果患者在进行主动运动时没有太多的疼痛，那么说明骨折是稳定的。

发生肱骨近端骨折以后早期运动非常重要。如果患肢手能够触碰到头，骨折部位轻度或没有疼痛，那么大多数的老年患者可以忍受出现骨折不愈合，而骨折不愈合的发生通常需要6个月至12个月。当肱骨干和肱骨头骨块存在接触，同时肱骨头关节面和关节盂匹配良好时，无论骨折类型多么严重，保守治疗也可以取得不错的疗效，和大幅度伸屈相比，良好的肱骨头控制下进行小范围的运动可以更好的恢复功能。