肱骨近端骨折是临床常见骨折，好发于老年骨质疏松患者，由于骨质疏松和骨折粉碎等原因，单纯的锁定钢板固定有时无法获得良好的固定效果，容易出现复位丢失、内固定失败等并发症。纽约康奈尔大学医学院的Lionel E. Lazaro教授介绍锁定钢板结合异体腓骨移植加强固定治疗肱骨近端骨折的方法，发表在2013年12月的Techniques in Orthopaedics杂志上，现全文翻译如下。
摘要：对于肱骨近端骨折想要维持解剖复位并进行牢固的固定非常困难。通常情况下，肱骨近端骨折的肱骨头骨质较差，钢板固定时螺钉很难在内侧皮质获得足够的把持力，虽然锁定钢板可以提高对骨质疏松性骨折的固定作用，但是对于肱骨近端骨折的稳定作用却并非完全有效。生物力学以及临床研究显示肱骨近端内侧柱的支撑对于患者的临床疗效至为关键。通过腓骨移植的髓腔内植骨，结合锁定钢板内固定，可以给肱骨近端内侧柱提供机械支撑和稳定，有助于维持解剖复位。
当医生认识到肱髓腔内侧的支撑是肱骨近端骨折切开复位内固定成功的关键以后，产生了肱骨髓腔内植骨的概念。Gardener等人发现肱骨距解剖复位或斜型置入肱骨距螺钉（提供内侧支撑）以后可以减少复位丢失，和未取得内侧支撑的患者相比，肱骨髓腔内侧取得支撑的患者出现肱骨头高度丢失的可能性更小。
生物力学研究数据同样显示肱髓腔内侧支持非常重要。鉴于肱骨内侧支撑对于肱骨近端骨折的重要性，骨科医生开始进行髓腔内植骨加强固定的研究。最初使用的是肱骨髓腔内骨条植入技术，而后逐渐转为腓骨移植，髓腔内植骨可以提供更好的生物力学结构。
进行植骨手术的目的是：（1）减少外侧置入螺钉的工作长度，（2）辅助进行骨折间接复位，（3）提供大量骨质加强固定效果避免术后复位丢失。多个生物力学研究证实和传统外侧锁定钢板相比使用结构植骨具有明显优势，可以有效对抗骨折塌陷、提高最大失败载荷、增加结构强度。短期的临床研究也支持该观点，使用髓腔内植骨不仅可以降低并发症发生率而且可以提高患者临床疗效。
髓腔内植骨的术前准备
在进行术前准备、手术暴露和临时固定以后，我们常规使用腓骨移植的方式进行髓腔内植骨加强固定，以确保肱骨距得到复位并提高内固定部位的局部骨量。在进行植骨手术时必需配备下列手术器械：微型骨锯、磨钻、吸引器、手术锤、直的顶棒tamp（弯形备用）、（2mm）直径的带螺纹和不带螺纹的Steinman针、导丝、术中透视。当缺少新鲜腓骨时，可以使用冰冻保存的同种异体腓骨。
移植腓骨的长度应达到从肱骨头至肱骨近端干骺端的距离，但是也不能太长，超过肱骨干后会影响术中复位，需要将腓骨修整至合适长度，腓骨的长度对于髓腔内植骨增强固定非常关键，不能太长，当插入肱骨头/干骺端后要允许进行骨折复位，常见的一个错误是插入的腓骨太长超过骨干部位，造成腓骨插入肱骨头后不能自由活动。但是将腓骨剪的太短也是一个问题，其长度必需能够连接肱骨头和肱骨干骺端，在进行钢板螺钉固定时，远端和近端的螺钉可以单独直接固定到腓骨，从而将整个移植腓骨固定牢固。
将未切割修整的腓骨和肱骨近端平行放置并透视来准确的评估所需长度。腓骨远端边缘应切割成一个斜面（图1A和B），减少远端腓骨尺寸，当插入肱骨干骺端时，可以更匹配。同时应使用磨钻对腓骨边缘进行打磨减少直径使之更适应肱骨近端的髓腔。
外翻压缩型骨折较为适合使用较短的腓骨移植，将腓骨偏外侧放置可以帮助（1）重建肱骨头结构（2）增强机械支持（3）帮助复位骨折。
图1 A 使用微型摆锯修整腓骨并在远端制造斜面。使用burr减少腓骨整体大小使之更为适合 B 置入腓骨时的术中透视，因为腓骨已经被充分修整和塑形，因此在进行放置的时候可以进行自由的调整。
插入同种异体腓骨
当腓骨移植手术准备完成后，将同种异体腓骨顺行插入干骺端（图2 A，B）。可以通过结节部位的骨折线插入，也可以将干骺端骨折内翻后直接插入，然后将骨折端轻度分离将腓骨进一步进入髓腔。这时，可以将Steinmann钉垂直插入腓骨近端稳定骨块，再使用骨锤或顶棒将移植腓骨向内侧或近端（逆行）调整。
图2 A 术中照相显示骨折端被分开以利于置入腓骨，置入Steinman针固定并调整腓骨置入髓腔 B 腓骨已经被夯实进入髓腔并向内侧调整至最终位置。
骨折复位
手术中必需将肱骨头骨块向远端干骺端/移植腓骨进行复位，一般可以通过手法操作将包括关节面在内的骨折块进行复位，有时也需要使用缝线牵拉或Steinman针技术。助手可以帮助牵引上臂进行前屈/后伸、外展/内收或旋转。如果肱骨距存在骨折，则必需进行复位，髓腔内植骨的一个优势就在于可以间接复位肱骨距（图3A和B）。使用骨锤将肱骨头或干骺端部位的腓骨向内侧推挤直至恢复肱骨距。和内翻型骨折相比，该方法尤其适合外翻畸形骨折。
图3 A 肩关节前后位及肩胛骨Y位X光片显示四部分肱骨近端骨折 B 使用克氏针及tamp防止腓骨的术中透视。插入腓骨后，将腓骨向内推挤作为间接复位工具来复位肱骨距
内翻压缩型骨折由于肱骨距不完全型骨折存在一定连接，我们发现将腓骨偏外侧皮质/大结节放置更为有利（图4A-E），这样操作时，腓骨可以支撑外侧被压缩的关节面，辅助复位并防止术后复位丢失。将带螺纹的Steinman针插入腓骨后，通过Steinman针向外提拉腓骨并轴向逆行夯实腓骨。
图4 A X光显示不稳定型外翻压缩型肱骨近端骨折 B 解除肱骨头骨折块嵌插后，维持肱骨头处于解剖学的高度，通过骨折端插入修整后的腓骨，并偏外侧放置来给关节骨折块提高额外的支撑 C 然后使用复位钳或缝扎复位大小结节骨折块 D 将塑形后的钢板放置于肱骨近端大结节水平下方以避免出现肩峰下撞击，置入螺钉并将缝线穿过钢板进行捆扎固定 E 骨折复位并腓骨移植钢板螺钉固定后的最终的正侧位透视
临时固定
很多时候，单纯置入腓骨后并不能提供足够的临时稳定。所以，必需使用其他的稳定技术。可以使用K氏针将腓骨和肱骨头或肱骨距、肱骨干固定在一起。通常需要将克氏针从外上向下内方向置入。如果有必要，这时可以对大小结节骨折块进行微调。使用缝线或复位钳将移位的大小结节骨折块拉回其原始骨床。按照之前描述过的方法进行双平面透视确认骨折复位情况。
固定
当确认骨折复位及植物位置良好之后进行骨折的固定。我们比较喜欢使用外侧锁定钢板。通过近端的软组织窗从腋神经深部插入钢板至骨干部位的远端软组织窗。进行透视以确保钢板长度合适，关键点在于：（1）钢板近端顶点要低于大结节平面，以减少肩峰下撞击的风险，（2）置入肱骨距螺钉位置要合适，其螺钉孔位置应直接位于肱骨距内下方。
在骨干部位至少置入2枚皮质螺钉使钢板贴紧肱骨，其中1枚螺钉必需通过置入髓腔的腓骨。如果骨折部位仍有向外移位，本质上上述操作仍可起到对肱骨头间接复位的作用。但是，如果医生出现失误，在进行螺钉固定时也会造成肱骨头内翻，因此手术中必需特别小心。
然后使用锁定螺钉对肱骨头进行固定，尽量多的将螺钉通过置入的腓骨进行固定。在钻孔时遇到阻力时进行透视可以确保钻头进入腓骨并且避免穿出关节面，当钻头到达软骨下骨时进行测深。我们主张螺钉要完全到达软骨下骨。如果对螺钉长度存在疑问，则可以再次透视。当肱骨头部位置入足够的锁定螺钉以后，置入肱骨距螺钉，尽量靠内下方置入螺钉以支撑肱骨距。如果在肱骨距部位无法理想的置入锁定螺钉，则可以使用皮质螺钉不穿过腓骨进行固定，重点是要保证钢板的角度稳定性。
然后将大小结节进行缝扎完成骨折固定，通过经骨缝扎技术或仅仅通过之前肩袖上做的标记缝线进行捆扎。无论是哪种方式，必需将缝线穿过钢板上的孔眼然后在足够张力的状态下进行捆扎。
特殊情况
对于高龄患者或者严重骨质疏松的患者，肱骨头的骨量缺损可能非常大，在这种情况下（或者移植的腓骨特别小），一根腓骨髓腔内移植只能填充很小一部分骨质时，必需使用第二根腓骨。同样按照上述方法进行植骨。通常置入的第二根腓骨要比第一根腓骨小，占据更小的干骺端空间。通过这样操作将两根腓骨叠加。但是移植的腓骨不应“过度支撑”肱骨头，否则容易阻碍解剖复位大小结节骨折块。
关闭伤口和术后处理
如果可以完成良好的止血，则可以按照标准方法对伤口进行冲洗。进行正侧位的最终透视以确认骨折解剖复位情况和内固定的位置。如果肱骨头或大小结节处仍有骨质缺损，手术医生可以自主决定是否植入脱钙骨基质。使用可吸收线修复三角肌筋膜。虽然我们不主张使用外科引流，但手术医生也可以根据个人喜好选择使用。使用单丝可吸收缝线缝合皮下，尼龙丝线间断缝合关闭皮肤。无菌敷料包扎后将患肢标准悬吊于胸前。
在术后第一天即开始康复练习，重点在于早期主动运动练习。在术后前2周，我们使用持续被动运动装置（CPM）来进行不受限制的前屈活动练习。在术后8周至12周，运动功能恢复后开始进行力量练习。当足够的力量和功能恢复以后，允许患者进行正常活动。
临床结果
虽然目前缺少髓腔内植骨切开复位内固定治疗肱骨近端骨折的长期临床结果，但是短期疗效显示该技术具有很好的潜力。切开复位锁定钢板固定治疗的肱骨近端骨折患者的Constant评分并不理想，文献报道的Constant评分在60至80之间，不同学者之间具有明显差异。没有使用腓骨植骨加强固定时的主要并发症包括：肱骨头缺血性坏死、内固定松动、内固定相关并发症。
与此相反，使用髓腔内腓骨植骨的临床疗效令人鼓舞。一些病例报道发现使用髓腔内植骨加强固定的患者的Constant评分要超过80，远远高于单纯使用锁定钢板固定的患者，而且肱骨头坏死、内固定相关并发症、复位丢失、对位不良的发生率也比较低。
结论
不应将切开复位内固定治疗肱骨近端骨折看成是一个简单的手术。手术的成功依赖于对患者进行完整的术前评估和准确的影像学检查，选择适当的手术适应症并进行细致的手术操作，术后给予合理的术后护理。我们认为髓腔内腓骨植骨加强固定是对传统手术固定技巧的一种改进，已获得生物力学实验和短期临床结果的支持。该方法需要一定的手术技巧关注手术细节，最终一定能够产生优良的临床结果来支持其在临床中的使用。
