小儿通常采用压力控制模式通气（PCV），主要是为了防止容量控制（IPPV）期间突然的肺内阻力增加导致气压伤，确有一定的好处。开胸手术时，用PCV有何问题呢？开胸后，胸廓的顺应性增加，可能在同等气道压力下进入的流量会多一些。但开胸后，手术操作等又可能限制肺的扩张，当时的情况如何只有密切观察。我认为开胸后，定压较定容通气更有利于肺保护。因为手术操作可能随时压迫肺脏，增加气道阻力，定容通气可能导致气道压过高。当然，如果定容通气时，设置最高压力限制可能在一定程度上避免上述问题。
请问小儿各年龄段的气道压的正常值是多少？
正常情况下，吸气靠的是胸腔负压使肺扩张，气流进入肺泡。全身麻醉自主呼吸消失后，只能通过外界的正压将气流送入。所需正压的大小取决于胸肺顺应性。小儿越小，胸廓的顺应性可能较大，但是由于细小支气管的内径很小，正压通气时需要克服的阻力也很大。这个阻力在一定程度上并不比成人低。因此正压通气时，气道压的设置并非根据年龄设置的。而是根据每个小孩的具体情况观察其胸廓动度，潮气量大小，尤其是PETCO2值调整，以维持PETCO2的最低气道压力为佳。一般不超过20cmH2O。
小儿机械通气时呼吸频率设定的依据是什么？在临床中，发现新生儿ETCO2的值教低，是否是新生儿ETCO2与血气的PCO2的相关性差？
基本还是依据该年龄小儿的正常呼吸频率而设定。我们没有发现新生儿ETCO2较低，反而经常偏高。是否您的气管导管不合适，如果漏气厉害，则定值偏低。
新生儿非气管插管麻醉时用何种镇静剂维持麻醉？
原则上1岁以下的婴儿和新生儿不要做非呼吸道控制的全身麻醉。
MAC是衡量吸入麻醉药效能的一个指标，一般单纯用吸入麻醉维持时采用1.3MAC，复合麻醉时用0.65MAC。请问左教授：当异丙酚或瑞芬太尼TCI复合0.65MAC的吸入麻醉药时，异丙酚或瑞芬太尼的靶控浓度如何设定？是否可以参考EC50？其在小儿中的参考数值一般为多少？
1.3MAC 使95%的病人切皮不动。0.65MAC 以上可以避免知晓。我们科室的研究生做过瑞芬太尼对异氟烷MAC 的影响，有关固定吸入麻醉药物浓度对propofol 和瑞芬太尼的靶控浓度的影响我还没有见报道。对于吸入麻醉药物与异丙酚的联合使用可能EC50有一定参考意义。但对瑞芬太尼的作用需要有临床研究来支持。希望您能到Pubmed 等资料库中进行一些有关小儿TCI 资料检索。
小儿气管异物取出的麻醉应注意什么？您倾向于保留自主呼吸，还是控制呼吸？如果控制通气，应怎么解决和手术者共用气道的问题？通常我们这手术者一般使用硬质支气管镜。
小儿儿气管异物取出术的麻醉的确比较棘手。据我所知，有的医院至今还单纯使用局部麻醉+按麻。我们医院在很多很多年前曾经做过统计，全身麻醉较局部麻醉+按麻明显降低死亡率。麻醉医师不能为了降低自己的风险，而增加病人的风险。我们通常还是保留自主呼吸。并且我从哈佛妇儿医院的医生那儿了解到，他们一般也都保留自主呼吸。我认为应该改进的是耳鼻喉科医生，如果他们使用视屏代替目前的通过管道窥视的办法， 我们就可以控制呼吸，也可使用吸入麻醉剂，甚至肌肉松弛剂。据说，已经有这种设备。在不久的将来，可能有望解决这一问题。
在目前情况下，我们使用七氟烷诱导后，基本采用我前面介绍的联合使用咪唑安定、芬太尼、氯胺酮和丙泊酚的方法。丙泊酚可以持续泵注。不知大家是否知道，支气管镜的侧口与我们气管导管接头的口径是一样的，因此螺纹管刚好能接上。术中如果发生呼吸抑制，让术者退管至总气道，并用手指堵住窥视孔，就可以控制通气。足够的麻醉深度，对减少并发症的十分重要。
目前很多医院仍旧使用氯胺酮作为小儿麻醉的重要麻醉剂，从上面很多人的提问也可看出，请问您认为应该怎样评价氯胺酮的应用价值，是否应当逐步取消？
氯胺酮尽管有一些不足，但在很多时候还是显示其优点，如起效快，作用时间短，呼吸抑制小，兴奋循环等。我通常在下列情况下会使用氯胺酮：小儿喉罩麻醉下芬太尼+氯胺酮镇痛，小儿骶管麻醉不足10分钟外科医生就要切皮，哮喘患儿的麻醉。有的医院还将氯胺酮广泛用于婴幼儿先天性心脏病的诱导等。所以，我们还不能轻言淘汰氯胺酮。
请问小儿特别是新生儿一些开胸手术如肺叶切除，食道闭锁等手术在一侧肺脏压迫时如何保证氧供？因为我们常常发现，用常规的通气方式，没有办法保证SpO2在正常范围，有时必须中断手术操作进行鼓肺。
婴儿尤其是新生儿因为肺容量小，氧耗量高，往往不能耐受单肺通气。如肺叶切除，食道闭锁等手术在一侧肺脏压迫时，很容易发生低氧血症。我通常的做法是在此时采用手控呼吸，充分配合外科医生的操作，使其尽快完成压迫肺的操作。必要时，还是要请外科医生暂停压迫。
请您谈谈在循环紧闭下，小儿肺保护的技术手段。因为VCV有时会导致肺过度扩张，从理论上讲，就有可能导致肺损伤，而PCV时虽然压力容易控制，但有时容易通气不足。如何在两者之间取舍？另外，在小儿特别是低体重的婴儿，循环紧闭麻醉下有没有进行保护性机械通气的必要？虽然保护性机械通气往往是针对ALI/ARDS的病人的。
有关PCV 和VCV 的优缺点我在前面已讲过了。保护性机械通气适合于肺损伤病人。对吸入性肺炎的食道闭锁患儿等可能是有帮助的。 对一般的低体重患儿如何值得进一步探讨。
能否请您谈谈以往常用于小儿的开放或半开放通气系统与在目前较先进麻醉机上能使用的循环紧闭通气之间的区别？已有许多文献报道，循环紧闭通气模式可以在小儿中使用，但是是否存在发肺损伤的可能？除了加强监护以外，如何预防？谢谢您的答疑！祝您工作顺利！身体健康！
在保留自主呼吸的气管插管全身麻醉下，小儿呼气的阻力大小是麻醉医生关心的问题，因为高呼气阻力可能产生CO2 复吸入和体内CO2蓄积。而呼吸回路的容积，呼吸活瓣和钠石灰罐是呼气阻力的决定因数。小儿的开放或半开放通气系统与循环紧闭回路比较：呼吸回路的容积更小，没有呼吸活瓣或者低阻力呼吸活瓣，没有钠石灰罐。因此，小儿的开放或半开放通气系统相对循环紧闭回路CO2 复吸入少。另外，由于呼吸回路的容积更小，呼吸末麻醉药物浓度的调控更快。但是，它也有很多缺点，如需要的氧流量大，手术室污染大，呼末CO2 的监测也成问题，控制呼吸时麻醉医生只能全心全意管理呼吸，不能做其它的工作。另一方面，传统循环紧闭回路的缺点又有所改善，如目前的活瓣阻力小，小儿专用回路容积不过分大，准确的CO2监测可以提示通气量是否足够。且循环紧闭能在一定程度上保持一定湿度和减少热量的丢失。即使在循环紧闭时，我们也可以通过调节APL 活瓣而达到开放和半开放系统的效果。何况，当今的小儿插管全麻保留自主呼吸的已不多，机械通气时，新鲜气流的量决定有无复吸入。因此，目前小儿麻醉诱导后一般都用循环紧闭回路机械通气。麻醉诱导阶段在澳大利亚他们还用bain 呼吸回路系统。在美国多数直接用循环紧闭回路诱导。我们医院也用循环紧闭回路诱导和维持。您提到的肺损伤，我认为只要注意压力的控制，应该不是问题。 小婴儿尤其是新生儿对麻醉机的要求应该比成人高。
编辑：ache
