腰椎后路手术是目前临床上使用最多的脊柱手术入路，对部分患者容易出现原有症状缓解，而出现腰背部手术部位酸胀不适感，有学者认为这可能是因为腰椎后路手术过程中对脊旁肌肉（主要是多裂肌）剥离和牵拉导致损伤造成了后期的肌肉萎缩。但是目前并有特别的研究证实这一点。
来自浙江大学医学院附属邵逸夫医院的胡志军和范顺武等人通过动物实验对上述问题进行了研究，发现腰椎后路手术过程中多裂肌从脊柱旁骨性结构上剥离会导致术后多裂肌萎缩，相关研究结论发表于JBJS美国版上。
研究者将42只新西兰兔按照介入措施不同分为两组：组别S（实验组），切开皮肤和筋膜，并将双侧脊柱的多裂肌进行剥离；组别C（对照组），仅切开皮肤和筋膜，而不剥离多裂肌。在术后48小时，1周，3周，6周，12周及24周内对试验兔进行MRI信号成像和多裂肌免疫组化检查，以评估试验兔多裂肌的特征。
研究者发现，对照组中，未发现术后的多裂肌损伤；而在实验组中，术后MRI检查可见T2抑脂像上的信号逐渐增高，在术后3周达到最高峰，术后24周时恢复正常。免疫组化检查提示：在术后一周时，多裂肌的坏死和炎症反应开始出现；术后3周及6周时，肌肉纤维化改变开始出现，术后12周及24周时，肌肉脂肪变形开始出现；而在术后所有观察时间点内均发现肌肉内的乙酰胆碱活动水平降低，神经肌肉接头退变，神经肌肉接头数量持续下降（图1,2）。
图1：实验组术后3小时，48小时，1周时脊旁肌免疫组化片。术后3小时，肌肉改变主要在肌肉剥离的边缘，有明显的细胞外水肿，出血和坏死现象。在术后48小时，损伤向肌肉内部发展，有轻度出血，中度水肿伴不透明纤维变（★）和炎症浸润及吞噬细胞坏死现象（*）。
图2：实验组术后3，6，12,24周时脊旁肌免疫组化片。术后3周，纤维组织进入肌肉纤维结构内，有轻度的脂肪浸润；术后6周，纤维增生更加明显，肌肉萎缩的数量也更多；术后12周，脂肪浸润明显，剩余的肌纤维分布于较小区域；术后24周，脂肪浸润更严重，存活的肌肉纤维更少。
作者由此认为，脊柱后路手术过程中脊旁肌的剥离是多裂肌损伤和退变的重要原因，而肌肉剥离后的失神经支配和废用性是肌肉萎缩的重要原因。
[译者注]：评论中很多战友对这篇文章试验设计和文章内容提出了质疑，主要集中在几点：1.拿损伤的脊柱旁肌肉和未损伤的脊柱旁肌肉比较，这个有意义么？2.腰椎后路手术都是需要损伤脊柱旁肌肉的，讨论这个有没有意义？
考虑到很多战友一般不太关注评论内容，我将文章第一作者胡志军博士（@vinetree ）的回复放到正文中，算是对上述两个问题的一个答复：
我是第一作者胡志军，非常感谢大家的评论和指正，也感谢版主（紫川秀第二）的翻译。欢迎大家继续指正。对大家的疑问我略作回复：
我们研究的出发点：已有文献报道基本都认为脊旁肌的牵拉（直接压力伤，肌内压力升高、缺血再灌注损伤——类似于止血带的作用）是腰椎后路手术多裂肌损伤的最主要原因，Kawaguchi和Gejo等的研究，发现牵拉性损伤（2h以内连续牵拉）术后6周可基本修复完全。我们医院行腰椎后路融合手术时，基本是一侧操作，一侧椎板拉钩牵拉多裂肌，因此实际上术中连续牵拉多裂肌的时间不会超过1小时。但是我们在术后1年行MRI随访时，发现手术非融合操作节段水平的多裂肌也发生了明显的多裂肌萎缩。因此我们对已有文献研究结果一直存在质疑。
偶然的发现应证了我们的疑问：我们在动物实验过程中，原本跟文献报道一样，用多裂肌剥离来作为对照组进行牵拉损伤的研究。但是我们在术后通过MRI检查发现剥离后兔多裂肌发生了明显的脂肪化。因此后来我们重新设计实验，进一步证明了多裂肌剥离确实是多裂肌损伤和萎缩的主要原因。
临床意义：目前脊柱微创治疗已是国际脊柱外科的主流，我们主任@范顺武教授 一直秉承微创并不是简单的小切口或显微器械使用，而是实实在在减小脊旁软组织的损伤。证明剥离是多裂肌的萎缩的原因，实际上给肌间隙入路技术、经皮置钉技术、双侧旁开小切口技术、棘突劈开技术、通道技术提供了理论支持，这里一些技术可能并不是大家所以为的微创技术，但它们通过肌肉生理间隙、减小肌肉剥离范围，从软组织损伤来讲，确实是实实在在的微创技术。
实验设计问题：为什么用肌肉未损伤做对照？该研究仅仅是为了证明剥离对多裂肌损伤和萎缩的作用，我想这样应该没问题吧。当然如果要证明在多裂肌损伤中是剥离重要还是牵拉重要，那肯定是要用牵拉做对照了。
废用性机制的问题：废用性萎缩主要指缺乏锻炼或肌肉活动减少而导致的肌肉萎缩。腰椎后路多裂肌剥离术后，一是失神经改变使多裂肌肌电活动减少，二是剥离引起的疼痛引起患者局部活动减少，三是肌肉起点被切断后导致多裂肌收缩活动的减少。
至于结果是否可信，我想文章中都有各时间点详细的MRI和组织学资料，这些确实也是实实在在做出来的。大家也可以通过重复实验或临床病例MRI随访来观察验证。
欢迎大家互相交流学习，谢谢！
以上是文章作者的回复，希望能给各位的疑问一定的解答。
除此之外，我个人说点看法，不当之处，请各位指正！
我个人从来都不反对在合适的手术适应症患者进行大创伤的手术治疗，但是，我们要明确，是不是所有的腰椎后路手术都需要大刀阔斧？
脊柱后路手术方式很多，现在很多人还在沿用大范围的椎板全切除或者大范围的脊旁肌肉剥离来治疗单纯的椎间盘突出，只考虑到缓解腿部症状，而从来不思考这样是不是会出现腰部症状；而对简单腰椎骨折的患者，单纯后路肌间隙入路撑开可能就足以治疗疾病，但是也有很多临床医生非得剥离脊柱旁肌肉置钉。这些才是要引起我们重视的。
任何的手术介入总是对患者本身组织的一个创伤性操作，如何在保证治疗效果的前提下尽可能的减少手术创伤应该是临床医生思考的问题。总是有人质疑，不剥离脊柱旁肌肉如何暴露手术节段？就腰椎后路手术，如果通过一侧减压完成手术，那么就考虑一侧手术，而不要损伤或者少损伤对侧脊旁肌，这也是对腰椎肌肉的保护，并不是完全不损伤脊柱旁肌肉才是对肌肉的保护。
下次如果有机会，可以将邵逸夫医院@范顺武教授的腰椎后路小切口手术视频放上来，各位可以看看。
骨科频道 紫川秀第二
