肱骨近端骨折是骨质疏松性骨折的常见骨折类型，通常由低能量创伤造成，2010年德国有接近6万例肱骨近端骨折病例，而随着老龄化的发展，发病人数还会持续上升。传统的胸三角肌肌间沟入路是传统的治疗移位型肱骨近端骨折的方法，但是存在切口大，需广泛剥离牵拉软组织显露肱骨外侧等不足，因此为减少软组织损伤，更加微创的劈三角肌入路被运用于临床，可以减少肩部手术区域软组织创伤，并取得了良好治疗效果。
目前仅有少数几个比较胸三角肌肌间沟入路和劈三角肌入路治疗肱骨近端骨折治疗效果的非随机对照研究，究竟哪种手术入路治疗效果更好尚未定论，因此德国的Benjamin Buecking医生进行了一项120例患者的随机对照研究，发现：胸三角肌肌间沟入路和劈三角肌入路锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折的治疗效果相似，其结果发表在2014年5月的Clinical Orthopaedics and Related Research杂志上。
2009年12月至2011年11月手术治疗的肱骨近端骨折患者，排除无移位型骨折、青少年骨折、盂肱关节脱位、合并同侧上肢骨折、病理性骨折、多发骨折等患者。最终确定120例患者，按照区组随机化方法将120例患者随机分成两组，每组60例患者，分别通过胸三角肌肌间沟入路和劈三角肌入路进行骨折复位内固定手术（见图1）。
图1 肱骨近端骨折患者治疗流程图
患者体位：
患者为沙滩椅位，C臂X光机放于患侧头部，球管与肱骨近端垂直，手术中通过讲上臂内旋90°即可达到肱骨近端的侧位X透视效果（见图2）。
图2 患者体位及C臂X光机位置
手术方法
劈三角肌入路：纵行切开三角肌长约3cm，并在骨干部做2个小切口以利于置入3枚锁定螺钉（图3A）。
胸三角肌肌间沟入路：在喙突下方做长约10至12cm切口，沿三角肌前缘延伸至三角肌、胸大肌间沟下端。
图3 A劈三角肌入路切口情况 B术中情况及标记线 C 胸三角肌肌间沟入路情况
两组患者的复位固定等手术方法和技巧完全一样，在插入锁定钢板前，通过缝线固定肩袖来控制肱骨头旋转以利于复位骨折，当肱骨近端骨折复位及固定完成后，将缝线经过钢板捆扎固定大结节骨折块。
如果术中发现无法复位和固定骨折，或者出现肱骨头部位螺钉把持力不足的情况，则需改用肩关节置换手术。通过胸三角肌肌间沟入路可以直接完成肩关节置换手术，而劈三角肌入路则需要向下向内切开延长，将切开的三角肌纤维缝合关闭，然后通过胸大肌三角肌间隙显露插入假体。
术后康复
术后前2天对患肢进行制动，然后开始进行早期被动运动和有限的主动运动。对于一些伴有大结节骨折的患者（如三部分、四部分骨折）要求其肩关节在术后6周内被动外展不能超过90°。
在术后6周、6个月、12个月时对患者进行临床和影像学随访，评估患者的Constant评分、生活能力评分、及疼痛视觉评分。最终发现两组患者的并发症和再次手术率并无显著差异（见表1）。8例劈三角肌入路组患者（14%）需要再次手术，胸三角入路组则为7例（13%）。两组患者在术后12个月时的Constant评分和疼痛评分并无差异。同时，作者比较早期手术和后期手术的患者的术中透视时间和临床功能和疼痛评分，发现其结果并不受医生学习曲线的影响。
表1 并发症和内固定取出情况
虽然两组患者的总体并发症发生率相似，但是作者发现两组患者内固定并发症的发生部位有显著不同，劈三角肌入路的内固定并发症全部位于肱骨头区域，而胸三角肌肌间沟入路的并发症主要是骨干部位的内固定松动（见表1）。这表明通过劈三角入路可以很好的固定骨干，但是通过近端的小切口完成骨折的复位固定是比较困难，而骨折复位不良会是造成内固定失败的主要原因（图4C-F）。
图4 A 67岁女性肱骨近端三部分骨折经劈三角肌入路手术的影像学检查B复位不良 C术后6周由于继发肱骨头压缩导致螺钉切出 D 二次手术肩关节置换 E另外一例63岁女性肱骨近端四部分骨折患者 F 内固定术后1年的X线情况
通过本次随机对照研究，作者认为：胸三角肌肌间沟入路和劈三角肌入路锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折的治疗效果相似，如要明确哪种入路更优良，需要进一步增加患者数量来进行比较研究。
