摘要：关节镜下修复肩袖损伤后一般要求患肢制动4-6周，但是最近这种处理方式受到许多学者的质疑。其主张主要分为两派：一些学者提倡在器械的辅助下早期进行功能锻炼；另一种观点认为应延长制动时间、进行相对保守的康复锻炼。尽管一些研究认为积极康复锻炼有助于在早期增加活动范围、减少疼痛以及提高临床效果评分等，但是早期功能锻炼是否可以获得长期优势尚未达成一致。康复锻炼的时间不会对术后6-12个月间的临床效果产生影响。鉴于目前尚无法确定哪类患者适合早期积极功能锻炼，应对患者进行个体化康复治疗。
随着人口老龄化发展，肩袖损伤逐渐成为肩关节功能障碍最常见原因。在中老人群体中多为过度活动的慢性损伤所致，而在年轻患者中多为运动、车祸等急性创伤所致。
肩袖功能障碍可导致重度疼痛、功能障碍甚至残疾，手术修复可使超过90%患者消除疼痛及恢复功能。虽然损伤较小的患者在早期也可选择保守治疗，但大多数研究表明非手术治疗可导致损伤情况进一步恶化如肌腱回缩、肌肉退变等，从而使得肩袖损伤的可修复性变差甚至肩袖损伤不可修复。
理疗在肩袖损伤修复中所起作用较大。多个研究证明主被动ROM以及力量练习可减轻关节僵硬、增加力量。肩袖损伤修复后再损伤的几率较大，损伤严重患者再次损伤的几率甚至达94%。
由于康复锻炼的时机及强度不同，再次损伤与康复锻炼无直接关系。因此对于手术早期康复锻炼存在两种观点：一种观点主张早期高强度的功能锻炼以消除术后疼关节僵硬和疼痛；另一种观点主张较为保守的康复锻炼以确保修复后的完整性不受破坏。
肩袖损伤修复演变
肩袖损伤手术修复技术在过去一个世纪得到不断改善。传统手术以开放手术修复为标准，在二十世纪末期微创手术逐渐兴起，由于其具有创伤小、临床效果优异等优点很快被临床医生接受。其具体优势包括：术野大、创伤小、不损伤三角肌、减轻不适感、确保早期活动、降低感染发生率及纤维挛缩发生率等。虽然关节镜下修复肩袖损伤已被作为修复肩袖损伤的标准术式，一些医生仍喜欢采用小切口手术，其临床效果亦非常优异。
关节镜下修复肩袖损伤
其目的在于将肩袖固定到其肱骨大结节的止点而恢复肌腱骨连接的完整性。不同的外科医生使用关节镜修复韧带损伤时修复理念不尽相同，其主要差异在于用于固定冈上肌腱缝合铆钉的数目。尽管选用单排还是双排缝合铆钉主要取决于肩袖损伤的范围，但与医生的个人偏好亦有很大关系。
在尸体实验室研究中发现与单排缝合铆钉相比，双排缝合铆钉可扩大冈上肌肌腱止点足迹处肌腱与骨的接触面积，且由于固定强度较大使得周期负荷下修复处裂隙变化较小。曾有学者研究了肩袖修复后骨肌腱界面血管化以及冈上肌腱内原有血管变化。理论上来说单排缝合铆钉修复对肩袖血供较差区域的损伤较小。
一些学者认为血供较差的区域不会受到损伤，也有学者认为双排缝合铆钉从牢固固定获得的益处大于其对血管损伤。但是这些假设并未从临床得到证实。尽管双排与单排缝合铆间存在差异，但其临床治疗效果相当。
影响康复时间的生物力学因素
目前存在多种肩袖损伤后康复锻炼的方式，并被骨科医生和理疗师采纳。基于对损伤、修复及愈合过程中生物学和生物力学因素的了解，部分康复原则的时间框架相似。
肩袖损伤后修复的三个阶段包括：炎症期（7天）、增生期（2-3周）及重建期（12-26周）。至今尚未清楚在这些阶段进行主动还是被动活动可使患者受益。关于制动效果的人体和动物实验数据相互矛盾且缺乏结论性临床数据，因此难以准确界定康复锻炼时机。肩关节制动可引发松质骨及软骨结构一过性的改变、增加肩关节僵硬度从而减少ROM。
制动对于肌腱愈合的作用目前尚未达成一致。Gimbel等以老鼠为实验对象发现制动有利于冈上肌修复后力量的恢复。Kamps等发现制动不利于髌腱修复后的重建。Palmes发现小鼠跟腱断裂修补术后制动会降低跟腱再次断裂的最大负荷。
制动同样能直接影响骨骼肌。肩袖修复后冈上肌肌腹脂肪萎缩的报道较多，肌萎缩和脂肪浸润可对影响功能效果及引发再次损伤。但是，康复的时机与肌萎缩间的相互关系并未完全清楚。
Gladstone等发现尽管肌萎缩和脂肪浸润均可导致不良的功能效果及促进再次断裂的发生，且肌萎缩和脂肪浸润均无好转迹象。在其研究中除一个患者外，其余病例肌萎缩无好转或进一步发展。这种退行性变与术前肌肉退变成正相关。至于肌退变与康复时机间的关系有待进一步研究。
生物力学因素同样影响康复时机。在组织修复尚不能承受周期性负荷时，进行早期活动可损伤修复的完整性，早期活动亦会引发缝合修复的疲劳载荷。上述两种情况会导致修复区产生裂隙。
一些研究对体内完好肩袖的载荷进行定量，根据肩关节体位的不同及运动与否，冈上肌载荷范围为43-350N，冈下肌载荷为55-900N。尸体生物力学研究对肩袖修复后即刻冈上肌载荷发现其在250-350N之间，表明恢复到正常载荷的70%至100%。
周期载荷更类似于临床康复锻炼场景，但一些生物力学研究表明在周期负荷作用下即使双排缝合铆亦会产生裂隙。因此制动可减小修复处裂隙，从而减小再次损伤的几率。双排缝合铆被认为可以避免由疲劳载荷及裂隙所引发的早期固定失败，并可早期进行功能锻炼。但在实际应用中双排缝合铆并不能减小修复裂隙，与单排缝合铆临床效果相似。
这些生物力学因素为临床术后康复锻炼提供了大体框架。在临床实际工作中存在多种锻炼活动，其锻炼活动的时机也不一致。
多数学者认为在早期阶段（4-6周）悬空制动有利于患者康复。但关于此阶段适宜运动的方式观点却不一致，一些学者提倡早期积极的锻炼模式，即在理疗师或医生的指导下进行被动ROM及使用持续被动活动器械（CPM）；也有学者认为应采取晚期缓慢的方式，进行有限ROM活动，避免主动活动或使用CPM。在6周以后，多数康复原则主张进行更加积极的被动及主动ROM，以及增强肩关节力量及耐力。
临床效果：早期康复锻 vs 晚期康复锻炼
功能评分工具：
肩袖修复的最终目的在于重建功能。患者功能恢复情况由基于患者报告的测量工具评定。常用测量工具包括：美国肩肘外科评分（ASES）、加利福尼亚大学洛杉矶肩关节评分、Constant评分、简单肩关节功能测试（SST）、肩臂手残疾评分。多项研究表明肩袖修复以后上述肩关节评分均得到改善。但是缺乏专门评价术后康复锻炼对功能改善影响的评分工具。
最近一项研究表明早期康复锻炼可改善功能活动。研究人员将患者随机的分配到早期康复锻炼组和晚期康复锻炼组。前者在术后3周开始ROM，而后者制动至术后6周，然后后进行主动肩关节运动。
肩臂手残疾评分为0表示功能健全，而100则为最严重的残疾。前期随访时两组间差距较大，术后8周时，早期锻炼组得分为31.6，晚期锻炼组为53.8；术后16周时，早期锻炼组得分为15.9，晚期锻炼组为31.4。在术后24周随访时两组间得分无明显差别。
Kim等将患者分为两组，一组患者于肩关节外展位悬吊4-5周，另一组患者则进行被动ROM。两组患者的ASES评分、Constant评分、SST评分在术后3、6、12个月无明显差别。最近一项研究对分别由两个外科医生治疗的患者的SST评分及ASES评分进行了对比。两医生对患者康复锻炼的指导原则不同。
一个主张早期锻炼，在术后即进行钟摆运动，在术后5-7周进行被动ROM。另一医生要求患者晚期康复锻炼，在术后7天开始做钟摆运动，术后3周开始被动ROM。两组患者均于术后6周开始主动活动。晚期锻炼患者的SST评分在随访的3、6、9及12周时均较差，其ASES评分在随访终末期时亦较早期活动组差。
Cuff和Pupello对关节镜下肩袖修复后早期ROM和晚期ROM进行了前瞻性随机试验研究。两组患者均佩戴肩关节支具，在治疗间歇期进行钟摆运动。早期ROM组患者在术后前6周，每周进行3次标准理疗：被动上举外旋；晚期ROM组在术后第6周开始上述康复锻炼。在术后1年时，两组患者间ASES评分（早期ROM，91.1；晚期ROM，92.8）与SST评分（两组均为11.1）无差异。
Lee等依据患者被动ROM的活动量，将其分为积极组和保守组。在术后的前三周，保守组患者上举小于90°，不进行外旋运动；而积极组患者无上述限制。在术后3个月时两组患者的加利福尼亚大学洛杉矶评分差异明显（积极组，29.4；保守组，26.5），而在6个月及12个月时两组间无差异。
Parsons等根据术后6-8周肩关节能否前屈100°及外旋30°将患者分为僵硬组和无僵硬组。在随访1年后，两组患者的ASES评分及Constant评分无差异。这些研究表明早期ROM只能使患者在早期获益，长期来看并无明显优势。
活动范围：
肩袖损伤修复后康复锻炼对于ROM的相关研究较多，但结果不一。一些学者认为康复锻炼可提高ROM，一些学者认为康复锻炼无助于提高ROM。
一些研究表明包含CPM的早期康复锻炼可提高早期ROM。Garofalo等学者将患者分为两组，在术后前4周采取不同的锻炼原则。两组患者均进行被动ROM，但一组患者使用CPM器械。CPM组患者在术后2-3个月ROM明显增加、疼痛缓解，但在术后12个月时两组间无差异。
最近的研究表明积极的康复锻炼可提高术后早期ROM。Lee等学者对两组患者的ROM及其他测量指标进行了对比。两组患者均在术后第一天开始康复锻炼，其差别仅在于被动活动量。两组患者均在术后6周开始主动活动。积极活动组患者在术后3个月时ROM较对照组改善明显，但在术后6个月及12个月时两组间无差别。
Cuff和Pupello的随机试验表明早期康复锻炼获益较大。在随访至6个月时，早期锻炼组患者肩关节上抬功能较晚期锻炼组明显改善（172°VS165°），但在一年后两组间无差异（174°vs173°），其内旋及外旋亦无差异。Weber等在研究中发现在术后1周、6周、9周及12周时，早期活动组患者的ROM较晚期活动组明显改善。
某些患者在肩袖修复后发生术后僵硬的风险增加。术前ROM与术后活动明显相关。伴有钙化性肌腱炎、黏连性囊炎或关节周围冈上肌腱撕裂的患者发生术后关节僵硬的风险增加。同时进行关节唇修复和单一肌腱肩袖修复患者发生关节僵硬风险亦增加。对此类高风险人群改进康复炼方式即闭链过头拉伸运动，随访发现无一例患者发生术后僵硬。且与历史对照（7.8%）有统计学意义。
多项研究表明肩袖损伤修复后早期运动无助于改善ROM。最近有研究将肩袖损伤患者根据术后被动ROM时机分为两组，两组患者在术后6周内均于肩关节外展位悬吊。第一组患者在此期间每天进行三至四次ROM锻炼，而第二组患者只是进行单纯悬吊固定。在6周之后两组均进行主动功能锻炼。在随访期内（3、6及12个月）两组患者的ROM无明显差异。
PAarsons等将患者悬吊制动6周，6周后患者如上举小于100°或旋前小于30°则认为其关节僵硬。在术后12个月随访时发现关节僵硬组患者与非僵硬组患者ROM无明显差异。值得注意的是两组患者的手术技术不完全一致，关节僵硬的患者有70%使用双排缝合铆，而非僵硬组只有27%患者使用双排缝合铆。
多项关于积极康复锻炼和保守康复锻炼何者长期ROM改善更加明显的研究未达成一致。随访期为12个月的研究证明两种康复锻炼策略只能对肩关节ROM产生短期影响，长期效果无明显差异。
疼痛：
Garofalo等报随访至2.5个月时发现早期康复阶段使用CPM可降低患者VAS疼痛评分（CPM，7.5；非CPM,9.1）。Duzgun等对患者休息、活动及晚上的疼痛情况进行了研究。在第5周时早期活动组患者与晚期活动组患者在活动时及夜间VAS疼痛评分差异较大。两组VAS疼痛评分在休息时或其它随访时期（1、3、8、12、16及24周）无明显差异。
Weber和Torrey在12周的随访期内发现延迟康复锻炼组患者VAS评分疼痛较高。
Kim等将肩袖损伤患者分为早期被动活动组和制动组，在6个月和12个月随访时两组间VAS疼痛评分无明显差别。Lee等将患者分为被动活动组和保守活动组，两组患者在随访的3、6及12周时疼痛评分无明显差别。
疼痛程度评定完全取决于患者主管感觉，因此尽管上述研究认为早期ROM可减少疼痛，实际情况并不一定如此。术后早期阶段的疼痛情况需进一步研究。
肌肉力量：
在肌腱与骨连接处愈合和盂肱ROM恢复之前，康复锻炼很少侧重力量练习。多项研究对进行常规康复锻炼患者的肩关节力量进行了报道。Hughes等发现与术前相比，在术后前三个月肩袖力量较低，直到术后6个月才超越术前肩关节力量。
Bey等报道称即使在术后24个月大多数肩袖损伤患者的肩关节力量仍低于健侧肩关节力量。他们指出超过50%患者外展力量降低，81%患者的外旋力量降低。研究人员进一步指出优势肩关节损伤几率达71%；非优势肩关节在对侧损伤后通常变得更加强壮。
Lee等将患者分为积极被动ROM组和保守被动ROM组，在术后三个月随访时保守组患者肩关节力量略强于积极组，但在随访至12个月时两组间无差异。
不同康复锻炼原则对肩关节力量恢复的影响有待进一步研究。
再损伤几率：
肩袖损伤修复后医生和患者均较为担忧的一个问题是再次损伤的发生。各研究报道的再次损伤几率差异较大，从0到94%不等。最近一项系统回顾研究发现关节镜下修复后再次损伤的几率为20.4%。
再次损伤的发生与患者群体相关，因此对待具体研究所报道的再次损伤几率应考虑到研究中的人口统计学因素和研究设计。而且，观察再次损伤方法和再次损伤定义亦有不同。
具体相关的因素包括：患者年龄、损伤范围、组织情况、脂肪浸润、共存疾病以及手术技术（如关节镜下修复还是开放手术；单排缝合铆还是双排缝合铆）。但康复锻炼原则对再次损伤的影响未进行充分研究。患者和医生均担心早期积极的康复锻炼可能促使再次损伤的发生。
Deutsch等针对不同康复锻炼方式对肩袖再次损伤的影响进行了一项前瞻性随机研究。两组患者在术后早期均进行钟摆式锻炼和被动外旋伸展锻炼，标准组患者在术后7天开始被动ROM，晚期组患者在术后4周开始被动ROM。根据临床情况和超声对肩袖进行评估。在第6个月时标准组患者再次损伤几率为19%，晚期组患者再次损伤几率为9%，差异无统计学意义。
Cuff和Pupello在随机对照试验中利用超声评估术后12.2个月肩袖损伤修复的情况。结果发现早期ROM患者肩袖再次损伤几率高于晚期ROM组患者（15% VS 9%），差异无统计学意义。Lee等利用MRI评估患者术后6个月时肩袖再次损伤情况，早期锻炼组患者再次损伤几率高于保守锻炼组患者(23.3%vs8.8%)且差异有统计学意义，但两组患者远期功能效果无差异。
Kim等在一项前瞻性研究中对肩袖再次损伤情况进行了评估，在术后12个月时利用MRI或CT关节造影进行检查。早期ROM组患者再次损伤几率为12%，晚期ROM 组患者再次损伤几率为18%，该差异无统计学意义。Weber和Torrey利用MRI在术后4及6月对肩袖再次损伤情况进行研究，结果发现晚期锻炼组患者损伤几率较高，但差异无统计学意义。
Parsons通过术后12个月MRI检查发现肩关节僵硬患者肩袖再次损伤几率高于非僵硬患者（30%vs64%），差异无统计学意义，其原因可能在于研究中样本较少。
这些关于肩袖再次损伤的研究结果需要认真分析。上述5个研究中有3个研究对不同康复锻炼原则下肩袖再次损伤情况进行分析，结果发现早期积极锻炼组患者再次损伤几率较高，但差异无统计学意义。另外两个研究认为保守锻炼组患者再次损伤几率较高，差异无统计学意义。
上述研究均未对随访终末期肩袖功能情况进行报道。且由于其实验设计和检查方式不同，无法利用数据整合提高效能。尽管研究表明肩袖修复完好患者的临床效果较好，但术后肩袖再次损伤的临床意义仍未明确。由于多数研究未对损伤范围进行分层且多数研究的统计学效能限制类似的分层，因此无法确定康复锻炼的时机是否影响再次损伤的发生。锻炼的时机与再次损伤的关系有待进一步研究。
总结
该文未能提出早期积极康复锻炼与晚期康复锻炼间确切的临床差异。早期康复锻炼有缓解早期疼痛、改善ROM、提高功能评分潜在优势。但早期康复锻炼可能会增加再次损伤的几率。这些差异仅存在于术后早期阶段，锻炼时机对术后6-24个月后的临床效果无影响。再次损伤是否对临床效果构成影响，需要长期随访（>24个月）。
大多数文献侧重点不一致，以后需要进行更多针对性研究。年龄、性别体重指数、依从性以及并存病作为患者个体因素，其对康复时机与临床效果相互关系构成的影响依旧不甚明了。利用注册表数据进行前瞻性大样本分层研究，从而获得更有临床价值的信息，如发现那些患者可从早期积极康复锻炼获益。就目前来说，应对患者依从性、年龄、损伤机制、组织是否修复完整等因素进行综合考虑的前提下，进行个体化治疗。
