肱骨近端骨折是到急诊科处理的最常见的骨骼损伤之一，数十年前，大部分肱骨近端骨折均采取非手术治疗，但是研究发现超过一半的肱骨近端骨折为需要手术的复杂移位性骨折。新型内固定器械的出现以及患者自身对早期功能康复的要求使得肱骨近端骨折手术治疗的比例在逐渐增高。与此同时，Neer关于肱骨近端骨折不稳定的判断标准（45°成角畸形和骨折块1cm的移位）也不再被外科医生接受。
最近一些年，治疗肱骨近端骨折出现了不少新型内固定器械，包括角度锁定钢板和可以多角度稳定的髓内钉。新型内固定器械具有生物力学方面的优势，但是肱骨近端骨折骨不连和二次手术的发生率仍然很高，大多数的并发症出现在那些原始骨折为内翻移位的患者。
德国的Stefaan J.B进行了一项临床研究，探讨并介绍第三代髓内钉技术治疗肱骨近端骨折的方法和临床效果，其研究结果发表在2013年第28卷的Techniques in Orthopaedics上。
一般注意事项及原则
对于移位型肱骨近端骨折，只有对骨折进行解剖复位和坚强的固定，才可以使骨折患者早期开展功能锻炼，从而获得最佳的功能恢复。Stefaan J.B等人认为当复位满足以下标准时就可被认为是达到“解剖”复位：关节内的骨折移位完全纠正；肱骨头既不内翻也不外翻；肱骨头相对肱骨干的前倾角或后倾角小于20°；任何方向上大小结节骨折块的移位均小于3mm；肱骨头和肱骨干之间的移位小于5mm。
绝大多数的移位型肱骨近端骨折发生在老年骨质疏松女性患者身上。稳定的固定需要良好的骨质，只有肱骨近端上方和后内侧存在优良骨质才能达到稳定固定的效果。肱骨近端骨折的内侧皮质缺少支撑是骨折治疗失败的一个主要原因。髓内钉所受的应力集中要小于侧方固定的钢板。和角度锁定钢板相比，髓内钉在力学上的强度更高。在髓内钉上斜行置入肱骨距螺钉还可以增加存在内侧骨质缺损的骨折稳定性。
因为需要通过肩袖进行置入髓内钉，造成肩袖损伤，髓内钉治疗肱骨近端骨折曾经遭到批评。但是早期的髓内钉所出现的肩关节疼痛及功能不良，往往是由于骨科医师进针时对肩袖的处理不当而造成。有研究证明使用肩峰前方入路（切开冈上肌）置钉患者的优良率要明显好于肩峰外侧入路（切开冈下肌）（94%vs50%）。
手术前的准备
通过常规影像学检查（肩关节真正前后位片及侧位片，必要时加用腋位片）确诊肱骨近端骨折，根据H-G-L-S-分型系统对骨折进行分类。如果普通X光片无法了解骨折情况，则进行2mm薄层的肩关节CT扫描。对骨折细节的充分了解有助于术者在选择尽量小的切开方式下复位移位的骨折，从而达到“解剖”复位骨折的目的。对患肢的神经血管情况进行评估，尤其要注意腋神经功能。
手术技巧和方法
步骤1：体位
相对于臂丛神经阻滞麻醉，作者优先选择全麻下手术。患者沙滩椅位，不影响透视，头部被牢固的固定以避免对臂丛神经的牵拉。如果全麻状态下的患者摆放沙滩椅位，则改为平卧位，在患肩下方垫高。无论选择哪种体位，必须保证能够牵拉肢体使肱骨头位于肩峰前方。肱骨头和肩峰的距离太小会造成髓内钉的进针点偏前，这是导致骨折复位和固定失败的一个主要原因。在消毒铺巾前，对整个肩部及肱骨近端区域进行前后位和轴位的透视以确认手术过程中可以完成肱骨近端的透视。
步骤2 入路
从肩峰前端向外侧和远端切开皮肤，根据复位和固定结节骨折块的需要延长切口。对于单纯的肱骨近端2部分骨折，3cm的切口通常就足够了。切口远端可向下延伸，通过三角肌的前侧和中间肌纤维间隙平面向下延长，大多数的患者此处的三角肌肌纤维呈现明显不同的走形。注意不要损伤位于三角肌深处的腋神经。通常情况下，用手指可以触摸到腋神经。这一切口还可以按照Michael Gardener介绍的方法向远端延长形成扩大的前外侧肩关节入路。如果需要广泛显露肱骨近端（例如治疗复杂的四部分肱骨近端骨折时），可以将三角肌在肩峰处骨膜下剥离1.5cm至2cm，在手术结束时，要将切开分离的组织进行细致的缝合修复。
步骤3：复位
必须要恢复肱骨头相对于肩胛盂的位置。在三部分肱骨近端骨折中，肱骨头会在附着在肱骨头上的肩袖肌肉的牵拉下发生典型的旋转移位。治疗极不稳定的肱骨近端骨折，需要使用1.6mm克氏针横向穿过复位后的肱骨头将其固定在肩胛盂上以维持复位。为了便于复位肱骨头，间隔大概1-2cm插入2枚2mm克氏针，2枚克氏针要比1枚克氏针更容易控制肱骨头的旋转。当肱骨头解剖复位后，处理移位的结节骨折块就会变的容易。因为结节骨折块的移位＞3mm就会造成机械撞击，改变肩袖的作用力，进而改变肩关节的动力学，所以结节骨折块必须解剖复位。复位的结节骨折块可以通过克氏针固定，但是对于骨质疏松或者结节骨折块粉碎的患者，通常需要使用缝线捆绑缝合进行处理。牢固的缝线可以将肩袖重建固定在肌腱位于骨质上的止点。将肩袖前方的部分（如肩胛下肌腱）和后方（如冈下肌肌腱和小圆肌肌腱）固定在一起，包裹肱骨头，重建形成肱骨近端的“蛋杯”结构。
最后，将肱骨干部分与接近解剖复位的肱骨近端进行复位。通常通过简单的牵引和闭合手法复位就可以达到骨折复位目的，但有时也需要插入钩子进行辅助复位。复位过程中必须非常小心以避免损伤腋神经或者肱骨距内侧的肱骨近端后路回旋动脉。必须注意，只有恢复主要骨折块的对线才能确定正确的髓内钉进针点，肱骨头和肱骨干的移位必须在进行固定前得到纠正。
步骤4：插入髓内钉
在冈上肌大结节止点肱二头肌肌腱内侧后方1cm处切开冈上肌肌腱，根据肌腱纤维方向做长约2cm的纵行切开。使用缝线或小拉钩牵拉以保护肌腱显露肱骨头。准确的进钉点能够决定后面的复位结果。正确的进钉点位于肱二头肌后方肱骨头顶点，位于肱骨干正侧位片的解剖轴线上。定位杆的位置和方向必须经过正侧位的透视进行确定，如果位置不良，必需进行调整。常见的错误是定位杆太过偏外或偏前，而这都将导致骨折复位不良，因为髓内钉的近端终点不在最佳骨质部位并有可能损伤冈上肌止点从而影响髓内钉的固定强度，
定位杆扩开肱骨头后，插入髓内钉，需要注意一定要将髓内钉尽量贴近坚硬的软骨下骨，因此髓内钉必需进入软骨下2-3mm，如果髓内钉的位置过低，例如为使用斜行肱骨距螺钉固定时，则必需加用延长尾帽从而使髓内钉近端位于最佳骨质区域。
步骤5：锁定
髓内钉的近端和远端均使用螺钉进行锁定。对于近端锁定，必需形成角度稳定性。应尽可能将锁定螺钉拧入骨质良好的肱骨近端后内侧区域，但是，也应避免螺钉进入肱二头肌肌腱沟。近端至少需要置入3枚锁定螺钉固定肱骨头，这对于骨质疏松和严重干骺端粉碎的患者尤其重要。为避免螺钉穿入盂肱关节，钻孔的时候应注意不要钻透软骨下骨，使用钝的的螺钉丝攻，并用多方向透视来证实。最近端的螺钉需要进行良好的埋头处理以避免肩关节外展时出现肩峰下撞击。为避免结节骨折块再次移位，应用缝线穿过肩袖前上方和后方将其固定在锁定螺钉头部或周围。
远端锁定螺钉应优先选择多平面稳定或角度稳定固定，这样可以最大程度的减少髓内钉转动。通过使用额外的肱骨距螺钉也可以增加髓内钉的稳定性。肱骨距螺钉从侧方向上135°插入近端内侧，支撑肱骨头前内侧并加强骨折端内侧支撑。对于原始骨折为内翻移位或者骨折内侧粉碎的肱骨近端骨折尤其需要使用肱骨距螺钉。骨折端内侧的轻微嵌插对于维持良好的骨折复位是一个非常重要的因素。
步骤6：术后处理
因为术后镇痛的原因将患肢置于吊带制动。术后第一天即开始主动辅助运动。和被动运动相比，作者更喜欢主动的辅助运动，因为被动运动会导致对向肌的不自主收缩，而主动辅助运动则可以放松对向肌。术后6周，进行对抗重力的锻炼。当出现骨痂愈合迹象时，就进行力量锻炼。至少观察受伤后1年的功能恢复情况。
图1 患者被置于沙滩椅位。前臂必须可以外展从而使进钉点位于肩峰前方。
图2 进钉点必须位于前后位透视时的肱骨头顶点和侧位透视时的肱骨头的中点
图3 A复杂的肱骨近端H-G-L-S四部分骨折，肱骨头关节面劈裂（箭头）并且肱骨头内翻B 术中最后的透视影像 C 术后1年的影像和临床结果（左肩手术）
临床结果
作者使用第三代肱骨近端髓内钉治疗肱骨近端骨折34例，其中男性10例女性24例，平均年龄75岁，其中一例女性患者为双侧肱骨近端骨折。其中60-69岁14例，70-79岁6例，80-89岁（包括双侧骨折患者）11例，90岁以上3例。二部分骨折7例，三部分骨折16例，四部分骨折12例；肱骨头外翻7例，内翻14例；骨折内收移位13例，外展移位6例。
本组患者未出现骨折愈合障碍，2例患者出现了复位丢失，其中1例患者进行了肩关节置换，而另一例患者（超过90岁）拒绝进一步处理。有4例患者螺钉进入盂肱关节，2例患者出现疼痛；而另外2例（螺钉仅仅穿出软骨下骨板）患者完全没有症状，螺钉没有继续穿出也没有出现盂肱关节的改变。对出现症状的2名患者，作者取出了螺钉。1例患者的肱骨距螺钉出现了移位，但骨折未出现复位丢失，因此去除了肱骨距螺钉。总体来说：本组35例肱骨近端骨折6例（17.5%）出现了髓内钉装置并发症。有12%的患者进行了二次手术（1例肩关节置换，3例取出螺钉）。
通过分析比较，作者认为此组研究对象的治疗结果和既往文献报道的角度稳定钢板治疗效果相似，与以往的肱骨近端髓内钉相比，第三代肱骨近端髓内钉设计上具有角度稳定固定、直的进钉点、斜行肱骨距螺钉、远端多平面（角度稳定）锁定螺钉的特点。对于肱骨近端骨折来说是一种有价值的治疗选择，可用于二部分、三部分、四部分的肱骨近端骨折。
译者：本文作者详细介绍了第三代肱骨近端髓内钉的手术技巧和临床研究，对于复杂肱骨近端骨折来说，骨折的复位以及大小结节的处理仍是第一位的，髓内固定较髓外钢板固定具有生物力学上的优势。本文介绍的复位及固定技巧略显复杂，和钢板固定时的处理手段基本一样。虽然使用髓内固定有生物力学方面的优势，但是作者报道的患者的再次手术率和角度锁定钢板类似，并未显现出明显优势。同时由于作者未介绍患者肩关节功能情况，虽然骨折愈合了，但我们并不了解患者的功能情况。因此，我觉得临床开展新技术引进新器械时，因存在学习曲线等问题，应持慎重态度。
