临床对于各类复杂脊柱畸形实施矫形手术时，常需行跨腰骶椎长节段固定融合。脊柱长节段固定融合对于脊柱畸形具有良好的三维矫形效果，但由于脊柱腰骶部及骶髂关节局部独特的解剖结构和复杂的生物力学特征，使得腰-骶-骨盆区域的手术内固定治疗成为脊柱外科的难题。
脊柱长节段固定至骶椎的临床患者，远端固定融合区域常由于骶骨螺钉松动或拔出而导致内固定失败。由于融合节段的正确选择是手术成功的关键，选择不当会引起术后效果不佳、畸形加重或矫正角度的丧失，并且可能需要再次手术，因此，明确固定融合节段因素对于行跨腰骶柱长节段固定融合术后的影响具有重要意义。
脊柱畸形患者行后路融合内固定手术后，以融合节段最上端融合椎体（UIV）的下终板和此椎体头端第二个椎体的上终板测得一个 Cobb 角度，如果此角度大于10°或者与术前相比增大 10°以上，就称为近端交界性后凸（PJK）。尽管各种文献对近端交界性后凸发病率的报道并不相同，但以近端胸椎（PT）和远端胸椎（DT）作为最上端融合椎体的患者几乎一半会发生近端交界性后凸。
近端胸椎组患者的最上端融合椎体位于T2至T5之间，而远端胸椎组患者的最上端融合椎体位于T9至L1之间。对于行跨腰骶椎长节段固定融合患者，选择近端胸椎或远端胸椎作为最上端融合椎体对其术后发生近端交界性后凸的影响仍不清楚。为此，韩国与美国学者等进行了一项回顾性研究，以探讨选择近端胸椎或远端胸椎作为最上端融合椎体对行跨腰骶柱长节段固定融合患者术后近端交界性后凸发病率、脊柱矢状位排列的变化、翻修手术率的影响。该研究结果已在近期的J Neurosurg Spine杂志上发表。
在该研究中，研究者选取2007年至2009年期间行跨腰骶椎长节段固定融合的89例成人（年龄均大于21岁）脊柱畸形患者作为研究对象，其中男性患者22例，女性患者67例。纳入研究对象的脊柱畸形包括特发性脊柱畸形、退行性脊柱畸形、以及术后平背综合症。
根据患者脊柱融合的上端固定椎（最上端融合椎体）位置将患者分为近端胸椎组与远端胸椎组，其中远端胸椎组患者67例，近端胸椎组患者22例。89例患者的术后随访时间均在2年以上，并分别在术前、术后第3周至术后第6个月、以及末次随访时摄脊柱全长正侧位平片，并在平片上观察与测量脊柱的排列、近端交界角等影像学参数。
此外，采用VAS评分、脊柱侧凸研究学会22项问卷（SRS-22）、Oswestry功能障碍指数（ODI）、SF-36简明健康状况量表（SF-36量表）等评价患者的手术疗效。比较两组患者的临床与影像学资料并进行统计学分析，以确定选择近端胸椎或远端胸椎作为最上端融合椎体与行跨腰骶椎长节段固定融合患者术后近端交界性后凸发生的相关性。
图1.近端交界角的定义示意图
图2. 左图：在远端胸椎组中，需翻修手术的近端交界性后凸（S-UIV）的发生时间显著早于仅有影像学表现的近端交界性后凸（R-UIV）。右图：在近端胸椎组中，S-近端交界性后凸与R-近端交界性后凸的发生时间之间无明显差异
图3.选择近端胸椎或远端胸椎作为最上端融合椎体的患者，术前、术后早期以及末次随访时的近端交界角结果比较
图4.选择远端胸椎作为最上端融合椎体的患者。A:术前平片，B: 术后即刻平片，C:术后第9个月时的平片，D: 末次随访时的平片
图5.选择近端胸椎作为最上端融合椎体的患者。A:术前平片，B:术后即刻平片，C与D: 站立位侧位平片与矢状位CT扫描，E:末次随访时的平片
该研究结果显示，近端胸椎组患者的手术时间与估计失血量均显著高于远端胸椎组患者。远端胸椎组与近端胸椎组患者的总翻修手术率分别为48.0%与54.5%，两组之间无显著性差异。远端胸椎组与近端胸椎组患者的近端交界性后凸发生率分别为34%与27%，两组之间同样无明显差异。
远端胸椎组的67例患者中有8例（11.9%）患者发生了近端交界性后凸并需要行翻修手术，近端胸椎组的22例患者中有2例（9.1%）患者发生近端交界性后凸并需要行翻修手术，两组之间未发现明显的统计学差异，但远端胸椎组患者需翻修矫正的近端交界性后凸其出现时间要明显早于近端胸椎组患者。远端胸椎组与近端胸椎组患者近端交界性后凸的发生机制也并不完全相同，远端胸椎组患者多由于最上端融合椎体的压缩性骨折，而近端胸椎组患者多由于最上端融合椎体的胸椎半脱位。
近端胸椎组患者术后发生胸椎后凸畸形、矢状位不平衡、以及骨盆倾斜的几率要显著低于远端胸椎组患者。术后早期的影像学资料显示，远端胸椎组中因近端交界性后凸行翻修手术患者的近端交界角显著大于该组中无近端交界性后凸患者以及只在影像学上有近端交界性后凸表现的患者。两组患者术后的临床结果较术前均有显著性的改善，但两组的各评价指标之间并未发现显著性差异。
表1: 89例长节段融合患者的人口统计学资料与术前临床特征
表2:手术方式与翻修手术原因
表3: 29例近端交界性后凸患者的临床特征
表4:术后的脊柱骨盆参数
表5:89例长节段融合患者的临床结果
该研究结果表明，选择近端胸椎或远端胸椎作为最上端融合椎体行跨腰骶椎长节段固定融合，均能改善局部以及整体的矢状位平衡和患者的生活质量，术后近端交界性后凸发病率并无显著性差异。但选择近端胸椎或远端胸椎作为最上端融合椎体，术后发生近端交界性后凸的机制、类型并不完全相同。脊柱外科医生在选择近端胸椎或远端胸椎作为最上端融合椎体时，应根据其常见发生机制而采取不同的矫形策略，以降低术后近端交界性后凸的发生率。
