超声动态检查评估肩部疾病

2019-02-26 21:19 来源:丁香园 作者:贾化平
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超声分辨力高且可进行动态评价,已成为评价肩袖及非肩袖疾病的首选方法,诊断准确性良好。在用于肩部疼痛检查时,应对肩部进行全面和动态超声评估,而不能仅在疼痛区域做静态检查。

韩国学者 Park 等对肩关节动态超声检查的常见适应证、基本操作方法和超声表现特点进行了综述,文章发表于 2018 年第 3 期的 Ultrasonography 杂志(原始文献 PMID:29103250)。

1. 肱二头肌长头腱半脱位

肱二头肌长头肌腱(LHBT)检查时,患者肩关节中立位,肘关节屈曲,手背置于同侧大腿。LHBT 表现为条索样高回声,位于肱骨近端大结节和小结节之间的结节间沟内,为肱横韧带覆盖。正常情况下,LHBT 被腱鞘、滑车及肱骨横韧带保护,肩部内旋或外旋时不会出现半脱位或脱位。

超声动态检查可用于评估 LHBT 半脱位或脱位,检查时肩关节最大限度外旋可增大诊断敏感性。肌腱半脱位和脱位常伴有结节间沟过浅(结节间沟深度< 3 mm)和肩袖撕裂(尤其是肩胛下肌腱撕裂)。在中立位或外旋转位的短轴切面上,若发现 LHBT 跨在结节间沟壁上或从沟中移出,即可诊断为半脱位或脱位(图 1)。若 LHBT 半脱位伴表面不规则,应怀疑肌腱部分撕裂。

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图 1 肱二头肌长头肌腱半脱位。图 A 为中立位时 LHBT(长箭头)位于结节沟内,但肌腱部分撕裂,其内侧覆盖在由小结节(L)形成的二头肌沟内壁上,结节间沟深度正常;图 B 为外旋位时撕裂的 LHBT(长箭头)内侧部分在小结节 (L)上方更向内移位。肩胛下肌腱在小结节(三角箭头)附着处完全撕裂

2. 肱二头肌长头腱关节内卡压

肱二头肌长头肌腱关节内卡压,也被称为「漏斗状」肱二头肌肌腱(hourglass biceps),系由于肩关节内的 LHBT 严重肿胀,在肩关节外展时,肌腱在肌间沟内滑动受阻,导致关节锁定和疼痛。LHBT 卡压的超声诊断标准包括:关节内 LHBT 直径增加 10% 以上,或在肩部外展时表现有肌腱锁定(图 2)。超声动态评估的敏感性仅有 50%,但特异性达  100%。

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图 2 前肩部疼痛患者声像图。图 A 和 B 为肩部中立位的 LHBT 长轴和短轴图像,示 LHBT 局部呈低回声增厚,腱鞘内可见少量积液(箭头),关节内肌腱直径 2.8 mm;图 C 和 D 为肩部外展位的 LHBT 长轴和短轴图像,示关节内 LHBT 自肱骨头 (H)处局部增粗隆起,表面弯曲(箭头),关节内肌腱直径 3.5 mm,较中立位增加 25%。A:肩峰

3. 喙突下撞击症

喙突下撞击症较少诊断,但为导致前肩部疼痛的常见原因,其常见病因包括肩胛骨(喙突)解剖变异、肩胛下肌腱骨化(图 3 和视频 1)、腱鞘囊肿以及其他因手术或创伤引起的骨性畸形,可对 LHBT 或肩胛下肌腱产生过度压迫。

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图 3 肩胛下肌腱骨化导致的喙突下撞击症声像图。图 A 为肩胛下肌腱长轴切面,示肩胛下肌腱浅面的喙下囊(箭头)略增厚,而肌腱内可见两处骨化(星号);图 B 为肩关节内旋时,肩胛下肌腱因骨化(星号)无法在喙突下完全滑动,发生喙突下撞击,可发现由喙下囊和肩胛下肌腱(箭头)形成的软组织低回声向浅面突出。C:喙突;LT:肱骨小结节

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视频 1 肩胛下肌腱骨化和喙下撞击症。肩胛下肌腱长轴切面示喙下囊轻度增厚,位于肩胛下肌腱浅面,肌腱内可见两处骨化。肩胛骨内旋转时,因骨化和喙下撞击,肩胛下肌腱无法在喙突下完全滑动

既往影像学诊断喙突撞击症的主要标准是喙肱间距离,但其价值并不一致。超声在肩部内外旋过程中可动态观察到喙突下滑囊炎和撞击,可作为诊断的典型表现之一(图 4 和视频 2)。

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图 4 肩关节内旋时过程中肩胛下肌腱长轴切面,显示喙突下囊 积液(箭头)。C:喙突;LT:肱骨小结节

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视频 2 喙突下撞击。肩胛下肌腱长轴切面显示肌腱浅部的喙下囊增厚,肩关节内旋时可在喙突外侧见喙下囊内积液。肩胛下肌腱在喙突和喙下囊下方滑动自如,肌腱无明显撞击

4. 肩峰下撞击症

肩峰下撞击症是肩关节动态超声检查的最常见适应证,骨赘、肩峰和肩锁关节形态异常是肩袖和肩峰下滑囊受压的常见原因。探头置于肩峰处行冠状面或矢状面扫查,经外展或屈曲肩关节行动态评估。

诊断肩峰下撞击症需要重点关注肱骨头下移程度和肌腱/滑囊撞击。肩关节外展时,肱骨头向下移动以增大肩峰下空间供肩袖滑动,若肱骨头不下移甚或上移时,肩袖和肩峰/三角肌下囊空间减少,发生肩峰下撞击。

有作者根据超声动态评估结果对肩峰下撞击症予以分级。若观察到肱骨头向上移位,则列为最严重类型(3 级),若累及肩峰下方软组织(囊或肌腱),并可伴有肱骨头未下移,则列为 2 级(图 5 和视频 3~5)。

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图 5 肩峰下撞击的动态超声评估。图 A 示肩关节外展过程中未见明显的软组织或骨性撞击,评估结果正常;图 B 为 2 级,可见冈上肌腱表面的肩峰下滑囊增厚(箭头),肩关节外展时在肩峰外侧聚集;图 C 为 3 级,可见明显的冈上肌腱炎,在肱骨大结节(GT)和肩峰(A)间撞击。肱骨头未明显下移,冈上肌腱和肩峰下滑囊无法从肩峰下方通过,肌腱(三角箭头)和滑囊组织(长箭头)在肩峰和肱骨大结节间向上撞击和突出

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视频 3 超声动态评估未发现明显的软组织或骨性撞击,冈上肌腱和大结节在肩峰下方显示为光滑通道,肩峰下撞击评估结果正常

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视频 4 肩峰下撞击 2 级。肩峰和股骨大结节间的冈上肌腱长轴图显示冈上肌腱表面上方的肩峰下滑囊增厚,肩关节外展时,肩峰外侧可间肩峰下滑囊积液。肱骨头正常下移

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视频 5 示严重的冈上肌腱肌腱炎和邻近的肩峰下滑囊增厚。动态检查中发现骨性撞击。肱骨头下移不足,冈上肌腱肩和肩峰下滑囊无法通过肩峰下方

肩峰下撞击不仅可发生于肩峰下方,也可发生在喙肩弓下方任何位置,包括肩关节屈曲和外展之间的任何一处(图 6)。喙肩韧带位于喙肩弓中心,为肩峰下撞击的主要起因结构。

超声检查时,将探头一端置于肩峰,另一端置于喙突,可显示喙肩韧带(图 6 和图 7A),也可经喙肩韧带的长轴切面旋转 90° 探头置于肩峰略前沿冈上肌腱方向可显示喙肩韧带下的肩峰下撞击(图 7B)。人与肩峰下撞击患者的喙肩韧带厚度和长度与正常人无明显差异,但患者肩外展内旋(投掷运动)时喙肩韧带向上移位明显增加。

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图 6 示意图显示由上俯视观肩部时的喙肩韧带,其位于肩峰前方,连接喙突和肩峰。肩峰下撞击不仅可发生于肩峰下方,还可发生于喙肩韧带下方,肩部屈曲和外展的任意方向抬高手臂时都可能出现(箭头)

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图 7 喙肩韧带所致的肩峰下撞击。图 A 探头置于肩部前外侧,斜冠状面显示喙肩韧带长轴(箭头),表现为连接肩峰(A)和喙突(C)的高回声线状结构;图 B 喙肩韧带短轴切面(箭头)表现为覆盖冈上肌腱和肩峰下滑囊的板状结构。肩关节屈曲和外展之间手臂居中抬高,引起疼痛和肩峰下囊(箭头)和冈上肌腱表面的聚集

5. 粘连性肩关节囊炎

粘连性肩关节囊炎也称冻结肩,是一种导致肩关节疼痛和活动受限的常见疾病,好发于糖尿病和围绝经期女性。

超声上,粘连性关节囊炎表现为肩袖间隙呈低回声,内血流丰富,喙肱韧带增厚(平均 3.0 mm,而无症状侧 1.4 mm),盂肱下韧带增厚(平均 4.0 mm,无症状侧 1.3 mm),常规超声检查时可观察到肩部外旋或外展受限。

超声动态评估时,可见肩峰下冈上肌运动持续受限,肩关节外展时冈上肌腱持续可见(图 8)。若同时无肌腱病变或软组织撞击,超声动态评估可更有信心诊断冻结肩。

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图 8 冻结肩。肩外展时的冈上肌腱长轴切面显示肩峰下方冈上肌活动受限,冈上肌腱持续可见,肩峰下无明显软组织撞击。A:肩峰;GT:肱骨大结节

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视频 6 冻结肩。肩关节外展时,冈上肌腱长轴观显示肩峰下方的冈上肌运动受限,冈上肌腱持续显示。肩峰下软组织无明显撞击

6. 肩锁关节不稳

肩锁关节不稳是动态超声检查的指征。对于创伤性的肩关节,在检查时,患者将手掌交叉放在对侧肩部,损伤侧肩锁关节间隙减小(图 9),手掌逐渐移动置于同侧大腿(肩部中立位),间隙逐渐变宽。无损伤侧的肩锁关节间隙在上述动作变换中几乎无变化(<1 mm)。

慢性骨关节炎是另一导致肩锁关节不稳定的原因,关节间隙可严重减小,手臂交叉时可表现「接吻」征。慢性骨关节炎和急性肩锁关节损伤的鉴别点包括有无关节间隙缩小、错位、有无软骨下骨改变和有无存在骨赘。

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图 9 慢性肩锁关节损伤。图 A 为静息位肩锁关节的长轴切面,显示肩峰(A)和锁骨(C)间的关节间隙扩大和错位;图 B 为手臂交叉动作时肩锁关节间隙缩小,错位减小

7. 关节积液和滑膜增生

识别肩关节的积液对诊断化脓性或炎症性肩关节炎有重要意义,积液通常位于肩关节后隐窝和与其连通的肱二头肌长头腱鞘。然而,患者坐立位时,液体可在重力作用下向腋窝聚集,而后隐窝内看不到关节积液。此时,将肩关节外旋,可显著提升后隐窝积液检出敏感性(图 10)。

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图 10 肩关节滑膜炎。图 A 为坐位检查,中立位盂肱关节后部的长轴显示少量积液 (箭头);图 B 为肩关节外旋,可清楚显示关节后隐窝积液和滑膜肥厚(箭头)。H:肱骨头;G:关节盂

8. 冈盂切迹囊性病变

冈盂切迹为肩胛冈基底部和肩胛盂之间的凹陷,肩胛上神经和血管由此经过。位于此处的肩胛旁囊肿可累及该神经,导致肩部疼痛或无力。

超声检查时,偶可观察到冈盂切迹处表现为较小低回声的血管神经,尤其肩外旋时,血管可充盈膨胀,与肩胛旁囊肿或腱鞘囊肿相似,但前者在肩内旋位(手臂交叉动作)时减轻(图 11),而后两者无改变。

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图 11 冈盂切迹处(SGN)的扩张血管。图 A 为肱骨后关节长轴图像,显示肩关节后隐窝和冈盂切迹,恰好位于肩胛盂侧方。肩关节外旋时,扩张的肩胛上动脉和静脉 (箭头)显示为 SGN 处的多个无回声结构,类似肩胛旁囊肿;图 B CDFI 显示扩张血管内的血流;图 C 肩关节内旋,血管内径减小。H:肱骨头;G:肩胛盂

结论

超声动态实时观察可发现静态检查时无法发现的病变,熟悉动态评估时的肩部动作和检查适应证,可显著提高肩关节超声诊断的价值。

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编辑: 刘德泉

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