不止于技术:膝关节置换也需「量体裁衣」

2016-07-04 13:42 来源:丁香园 作者:
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伴随着美国总统奥巴马在 2015 年国情咨文演讲中的豪情万丈,「精准」、「靶向」、「个体化」等等字眼一时间迅速充斥于各个内科、肿瘤科医生的日常工作,每日「舞锤弄凿」的骨科医生仿佛成为了这场「精准医学」盛宴的局外人。

6 月 18 日,由昆明积大制药股份有限公司全程赞助的骨科「大师讲堂」活动来到积水潭医院骨科。本次活动通过讲课和手术演示向学员们诠释了,骨科医生同样有属于自己专业领域的「精准」——看似大刀阔斧的关节置换,往往需要「量体裁衣」;听来模棱两可的临床经验,有时候也是一种「精准」。

手术演示开始前,唐杞衡主任、邵宏翊医生分别为慕名而来的学员们安排了膝关节解剖及术前准备要点作为「热身」。膝关节置换术虽然有标准的手术规范和设计精密的手术器械,但临床面临的患者病情常常千差万别,对不同患者进行术中截骨操作和假体安装时,通常要进行个体化的考量,才能保证每一位患者都能在术后获得满意的关节功能康复。

本次活动安排的 2 例全膝关节置换术不仅典型,而且各具特色。根据患者关节病变程度和基础病情的差异,唐杞衡、郭盛杰主任分别进行了手术演示和解说,并在手术结束后就膝关节假体的选择与学员们展开了热烈讨论。

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严重的骨关节炎是膝关节置换术最主要的适应证,在提升手术技术的同时,更重要的是通过早期的预防和治疗,延缓骨关节炎的进程。郭盛杰主任在手术演示结束后为学员们分享了使用双醋瑞因治疗膝关节骨关节炎的临床经验和最新研究进展。对于矫形骨科常常需要面对的膝关节骨关节炎合并内、外翻畸形的手术治疗,唐杞衡主任和杨德金医生也在随后通过典型的病例为学员们进行了生动的讲述。

活动结束后,丁香特派员专门采访了本次活动主讲人唐杞衡副主任医师,采访内容如下:

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丁香园:唐主任,您好。微创是近几年关节外科领域的趋势,目前全膝关节置换术也可以采用微创入路,那么相比于传统入路,微创入路有哪些优点和不足?

唐杞衡主任:膝关节置换在最近几年中取得一定的进展,微创是其中之一。所谓微创入路通常包括经股内侧肌入路、股内侧肌下入路,还有不干扰股四头肌的 QS 入路。相比于传统入路,微创入路有几个明显的优势,首先就是创伤小,另一方面,微创入路大多能很好的保护伸肌装置,有利于术后功能恢复。但微创入路通常存在术野显露不充分的问题,可能会影响截骨和假体安放,此外也可能出现一些伤口并发症,因此需要一定的学习曲线。

丁香园:对于存在低位髌骨或者其他类型髌骨位置异常的患者,在进行全膝关节置换术时应如何设计截骨方案以重建关节线?

唐杞衡主任:髌骨位置异常会对手术显露、假体安放和关节平衡带来更大的挑战,其中之一是需要特别关注关节线的高低。低位髌骨的患者的手术显露有时候很困难。如果股骨远端截骨过多,而选择的胫骨假体垫片又偏厚,那么关节线就会上移,这样髌骨的位置就会更低,在屈曲的时候会与膝关节假体发生撞击。

因此对于这一类患者,在截骨的时候需要有意识地控制关节线的高度,而在显露的时候,我们需要做一些内后侧的松解,并将小腿轻度外旋,可以更有利于显露。此外,假体试模安放以后要检测一下屈曲时髌骨和假体是否存在撞击,这些都是假体安放过程中要注意的。

丁香园:旋转平台假体在近几年使用逐渐增多,相比于固定平台假体,旋转平台假体具有哪些优势?适用于哪些患者?

唐杞衡主任:其实回顾膝关节置换术的发展历史可以发现,旋转平台和固定平台这两种不同的假体类型从一开始就存在。这么多年来,两种类型的假体在假体设计和手术技术方面都有很大的发展和进步。

理论上,相对于固定平台,旋转平台胫骨垫片的上表面和股骨假体的形合度更高,磨损更小;胫骨垫片的下表面和胫骨托之间是可以活动的,旋转自由度更好。所以从理论设计上来看,旋转平台假体相对于固定平台假体是有优势的,当然从长远的随访和文献报道来看,固定平台假体和旋转平台假体在假体生存率和关节功能方面并没有明显的统计学差异。临床上,旋转平台假体通常用于相对年轻的患者或者对于运动要求、活动要求比较大的患者。

丁香园:膝外翻畸形患者常伴有股骨外侧髁缺损、外侧软组织挛缩和内侧软组织松弛,对于此类患者,在全膝关节置换术中应如何重点进行外侧软组织的松解和平衡?

唐杞衡主任:正如这个问题提的那样,在因关节炎接受全膝置换的患者中,膝外翻大约占了 10%,它带来了一些很独特的挑战。它有几大病理学改变:股骨外侧髁的骨缺损、外侧软组织的挛缩、内侧软组织的松弛,而且,通常还伴有髌股关节的不稳定,比如髌骨向外侧的半脱位或者脱位。

所以这一类患者的手术要考虑几个问题:一个是外侧软组织的松解要考虑到外侧关节囊、髂胫束、外侧副韧带、腘肌腱等很多的结构,这些结构的松解有相应的先后顺序,各自松解的程度以及松解的方法也不一样。另外,还需要调整伸肌装置对位,松解髌骨周围软组织,确保髌骨的轨迹良好。与此同时,还要注意内侧软组织松弛的问题,所以膝外翻的截骨和软组织平衡是一个很有挑战性的问题。

丁香园:对于膝关节严重屈曲内翻畸形的患者,若单纯的软组织松解无法纠正屈曲挛缩,可否通过截骨进行矫正?可采用那些截骨方法?

唐杞衡主任:这是一个很有意思的问题,首先我们要评估畸形的来源,是关节内畸形还是关节外的畸形。如果主要是关节内的畸形,通常通过正确的截骨和广泛的松解和其他一些手术技巧是可以纠正的。对于关节内的畸形,我们很少会通过改变关节内的截骨方向来进行矫正,因为那样就牺牲了力线。

但是如果一个严重的畸形,有大部分的畸形是来源于关节外的话,就需要做关节外的截骨矫正再加关节置换手术。至于是同时做关节置换和关节外截骨,还是先做关节外截骨,等骨愈合以后再做关节置换,要根据患者的年龄和身体状况来综合考虑。

丁香园:由此看来,是否采用截骨矫正需要视患者的具体情况而定。另外,我们知道,严重骨关节炎是全膝关节置换术的主要适应症,在临床治疗轻中度骨关节炎时,可以选择那些药物或非药物的手段,以延缓其病情进展?

唐杞衡主任:骨关节炎是一个退行性疾病,对于病程后期存在严重关节疼痛、畸形、功能障碍的患者,主要考虑膝关节置换术。

早期的时候可以选择药物治疗,这些药物中有些是抗炎镇痛的,有些是缓解病情的,也有一些是促进软骨修复的;当然还可以同时用一些运动和康复的疗法,能够起到增强肌肉力量、提高关节功能的作用。

对于年轻的患者,如果骨关节炎达到中度或者重度的,根据关节病变的部位、程度、畸形情况,还可以考虑胫骨高位截骨或者部分膝关节置换的方案,所以现在强调骨关节炎的治疗是一个「阶梯化」的治疗。

丁香园:好的,最后一个问题是,积水潭医院骨科在全国范围内具有很高的知名度,很多医生都希望对其有更多的了解,您能否向大家做一些简单的介绍?

唐杞衡主任:首先感谢大家对积水潭医院的认可,积水潭医院本身已经有六十年的历史,我们的骨科也有了六十年的历史了,到现在已经分成这么多亚专科,包括治疗骨关节疾病为主的矫形骨科,及小儿骨科、骨肿瘤科、脊柱外科、创伤骨科、手外科、运动损伤科等,所以我们在骨科领域做的非常专业。

就骨关节疾病的治疗这一方面,我们也有自己的特点。我们现在的关节置换年手术量增长迅速,在国内名列前茅。我们会根据患者的特点选择相应的假体,包括固定平台假体和旋转平台假体,保留后交叉韧带的假体和后稳定性的假体。此外,这些年来,我们的围手术期的管理也取得了很大的进步。

对于骨关节炎的治疗现在我们强调「阶梯性」的治疗:对于关节病变局限于一个或两个间室的,可以做部分间室置换术,包括内侧单髁置换术、外侧单髁置换术、髌股关节置换术,甚至包括这两者的结合即双间室置换术。

另外的特色就是我们的保关节治疗。对于年轻的患者,我们可以采用膝关节周围截骨术、髋关节周围截骨术来改变关节的力学环境,缓解疼痛,延缓关节炎的发展,避免过早行人工关节置换手术。

我们开展了大量下肢畸形包括足踝畸形的截骨矫正手术,包括一些严重、复杂、多部位、多维度畸形的处理。丰富的手术经验结合最新的手术器械,给患者带来更多、更好的疗效和更少的并发症。

丁香园:谢谢您接受今天的采访!祝工作顺利!

编辑: 叶欣欣

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