跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，其中约75%为关节内骨折。骨折粉碎移位、男性、重体力劳动者相关的临床结果往往较差。尽管影像诊断以及手术技术都有了长足的发展，但目前移位性跟骨关节内骨折理想的治疗方法仍有争议。
在一项针对随机对照研究的系统评价中，Gougoulias等强调，与非手术治疗相比，跟骨骨折的手术治疗在一般健康状况、损伤相关的评分、影像学结果等方面是否更有优势，手术的收益与风险相比是否利大于弊，仍没有定论。
研究进一步明确移位性跟骨关节内骨折手术与非手术治疗在疼痛、功能结果、生活质量等方面的差异，瑞典斯德哥尔摩卡罗琳斯卡大学附属医院的Agren教授等进行了一项多中心的前瞻性随机对照研究。相关结果发表在2013年8月7日出版的JBJS(Am)上。
1994-1998年，在瑞典斯德哥尔摩5家医院的创伤中心共有82例患者纳入该研究。经CT证实跟骨骨折线累及关节面，移位≥2mm，随机进行手术（42例）或非手术（40例）治疗。
表1 人口统计学数据
图1 患者参加该研究的流程图
手术均在伤后2周内由经验丰富的高年资创伤骨科医生完成。局部软组织肿胀消退以后，参照Benirschke和Sangeorzan[14]介绍的外侧入路，应用Soeur和Remy[15]的复位方法对骨折块进行解剖复位。内固定方式包括螺钉（2例）、重建钢板（29例）和跟骨钢板（11例）。4例患者（10%）进行了植骨。术后常规CT扫描评价骨折复位的质量。
非手术治疗包括休息、抬高患肢、非负重支具等。
两组患者6周内均进行非负重的功能锻炼，在此期间鼓励进行踝关节的关节活动度练习。6周后允许负重。
两组患者在年龄、性别以及骨折类型等方面没有明显的差异。76例患者随访超1年，58例患者完成了8-12年的随访。
1年随访时，两组患者在主要和次要的评价指标方面均没有明显的差别。主要评价指标主要指VAS疼痛评分、Hildebrand等[16]报道的功能评分、健康相关生活质量的SF-36调查问卷等；次要的疗效评价指标包括休息和负重时的VAS评分、美国骨科足踝学会(AOFAS)踝后足评分、Olerud-Molander评分等。
表2 1年时的主要临床结果
表3 1年时的次要临床结果
8-12年的随访发现，在主要评价指标中，手术组VAS疼痛评分和功能评分（P=0.07）以及SF-36（P=0.06）等均有优于非手术组的趋势，但差异没有统计学意义。影像学上可以观察到的距下关节创伤性关节炎，手术组的患病率更低，风险下降约41%。
表4 8-12年时的主要临床结果
表5 8-12年时的次要临床结果
但手术组术后有8例患者出现浅表感染，1例甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染，1例深部感染和1例骨筋膜室综合征。最终10例（24%）患者拆除了内固定。手术组有5例（12%）患者非手术组4例（10%）患者进行了距下关节融合。
研究结论认为，移位的跟骨关节内骨折手术与非手术治疗在1年随访时临床结果不相上下。但从8-12年的随访结果来看，手术组VAS疼痛评分、功能评分以及SF-36等方面的结果有更好的趋势。手术治疗相关的并发症风险更高，而尽管非手术治疗影像学上创伤性距下关节炎的患病率更高，但距下关节融合的需求并没有增加。
【编者按】
该多中心随机对照研究时间跨度较长，始于1994年，遗憾的是仅纳入了82例患者，样本量较小。虽然是多中心研究，病例来自5家医院，但在样本量较小的情况下，实际上增加了组内的异质性。不仅如此，手术组的病例采用了包括螺钉、重建钢板以及跟骨钢板在内的多种手术方式，对治疗结果的评价难免出现偏差。
实际上跟骨关节内移位性骨折目前临床已经很少单纯采用螺钉或重建钢板进行固定，目前的手术技术和内固定材料都有了明显的进步，如果此时进行对照，是否会产生不一样的研究结论，尚未可知。
然而，尽管这项研究有不少瑕疵。至少可以说明一点，手术治疗的优势并没有我们想象的那么大，跟骨关节内移位性骨折并非只有手术内固定这一种治疗选择。
