rhBMP-2被广泛应用于脊柱融合术中，尽管其后路应用仍不是FDA批准的适应症，但近些年，rhBMP-2有逐渐代替自体髂骨植骨（ICBG）的趋势[1]。研究报道显示，美国2007年脊柱TLIF手术中rhBMP-2的使用量占44%[2]。rhBMP-2临床应用的基础是基于其较高的脊柱节段间融合率，符合植骨材料所需的临床特性，并有助于避免髂骨供体骨部位的畸形发生率[3-6]。
2011年在spine J杂志上的一篇BMP临床应用的文献综述基于3点对rhBMP-2在TLIF术中的应用提出了异议：文献报道使用钛融合器后出现的并发症[15]，rhBMP-2临床应用均基于小样本的研究[7-13]，论文作者受到材料制造商的赞助[15-26]。综合既往发表的文献，综述作者认为：目前在PLIF或TLIF术中应用rhBMP-2和较多的不良事件相关，如骨溶解，终板吸收，神经根炎，融合器移位，沉降，感染，移位骨化；而TLIF术中应用BMP临床功能预后不佳[14,p481]。
为进一步明确rhBMP-2在临床应用中是否具有良好的效果，并考察BMP使用后的相关并发症情况，来自美国sonoran脊柱中心的学者就TLIF+后路椎间植骨融合联合BMP的临床应用进行了大样本的临床研究，相关结论发表于近日出版的spine杂志上。研究分为两个部分，第一部分对患者随访2年-9年的临床功能结果进行了统计分析，着重关注TLIF术后患者功能改善和临床并发症发生情况，结果发现：TLIF可以有效的治疗腰椎疾病，术后患者功能较术前有显著改善，术后相关并发症较，相关译文已经刊登在骨科频道上，各位战友可参阅。本译文为研究的第二部分，着重关注BMP在TLIF术中临床应用的安全性和有效性，对BMP相关的并发症和功能结果预后进行分析。
研究人群来自于2003年-2010年在sonoran脊柱中心行开放腰椎后路固定，联合BMP+PEEK融合器椎间植骨融合的患者，共671例。其中509例患者术后随访时间至少2年，平均年龄61岁（19-88岁）。患者腰椎手术术前诊断如表1所示。接受腰椎手术治疗的具体手术指征包括：保守治疗6月无效，存在持续的疼痛性不稳定，进行性脊柱畸形，进行性神经功能障碍等。若患者存在肿瘤，骨髓炎，急性脊柱创伤，单纯的腰椎间盘突出而不合并有椎管狭窄等情况则除外。其中59例（12%）患者术前有吸烟病史。
表1：手术患者术前诊断具体分类
手术技术
常规TLIF手术技术。共872个节段接受手术治疗，平均每位患者1.7个节段（1-4节段）：单节段，229例；双节段，201例；三节段，74例；四节段，5例。手术过程中，完全切除椎间隙内的椎间盘，刮除椎体上下的软骨终板，为后续的椎间融合做准备。椎间隙清理完成后，在椎间隙内斜向置入一矩形PEEK TLIF融合器，融合器内填充减压后的自体骨，在融合器周围可以填充自体骨碎块，融合器选用较小型号，以便在椎间隙内填充更多的自体骨碎块并进行打压，密封椎间隙，如图1所示。
图1 插图示意：融合器内放置减压后的骨块，在对侧椎间隙前方放置明胶海绵载体的BMP，斜向敲击置入融合器，在融合器周围填充自体骨碎块。
所有TLIF患者均行螺钉固定，并行后外侧植骨融合。若后外侧植骨融合时植骨块不足，则使用异体骨替代。其中有199例患者在后外侧植骨时使用了BMP辅助融合，其中大多数患者是因腰椎畸形而行多节段融合的病例，但这一用法并未经过FDA批准（off-label）。
为精确地统计BMP的使用量，所有BMP均以明胶海绵作为载体，每块明胶海绵含2mgBMP，具体剂量取决于椎间盘的体积，按照FDA批准其应用于前路融合术中的标准，一般为12mg，但随着关于BMP临床有效剂量的多个研究结果发表，目前关于BMP融合有效剂量的值一直在下降，本研究中平均每个椎间隙使用7.3mg（2-12mg），如表2所示。放置BMP时小心的将海绵卷起，填塞至对侧椎间隙较远及较前位置，而后置入融合器，并填塞自体骨。
表2 TLIF术中每节段腰椎BMP的使用剂量
对患者临床预后功能指标，如VAS，ODI等进行随访统计，同时记录患者的疼痛药物使用量，术后影像学X片及并发症发生率，随访时间点为1年，2年，随访最末次。
研究结果：509例患者取得至少24月随访，平均随访时间59月（24-103月），864/872（99.3%）个节段，501/509例（98.4%）患者行TLIF术后取得了有效的椎间融合，8例未融合节段，有6例出现在L5-S1节段。脊柱椎间不融合发生和BMP剂量无关（如表3所示）。
表3 可能和BMP剂量相关的并发症
BMP相关血清肿：2例患者术后出现新发的神经根症状（占患者的0.4%，占椎间盘的0.22%），经MRI检查发现，在对应神经部位有血清肿压迫，在该手术间隙，融合器后方植骨填充不足，导致了BMP通过椎间隙渗漏入椎管内。其中1例患者行3节段TLIF，每节段6mg BMP，经过积极手术清创和引流，5月后患者症状缓解（图2）。另一例患者行L4-S1 TLIF，L5-S1节段出现血清肿，平均每节段8mg BMP，经过手术清创和引流，2月后患者症状缓解（图3）。
图2 术后MRI提示，在L3-4椎间隙内在TLIF手术侧有血清肿形成，在行清创和引流后，疼痛得到缓解。
图3 术后MRI提示，在L5-S1椎间隙内在TLIF手术侧有血清肿形成，在行清创和引流后，疼痛得到缓解。
BMP相关异位骨化：3例患者（占患者的0.59%，治疗椎间盘的0.34%）出现椎间孔部位的骨的过度生长并出现神经根症状，但每例患者手术节段均得到了融合。所有3例患者接受了手术翻修，术后功能恢复良好（图4,5）。
图4 L4-5神经孔内有早期异位骨化形成，行减压术后1年，症状缓解。
图5 L4-5节段CT脊髓造影，提示异位骨化形成，术后1年患者出现症状。
BMP相关骨溶解，终板吸收（Cage移位或沉降）：因本研究中并未对所有患者行CT复查，所有具体的骨溶解概率无法测量，但单通过X片检查并未发现任何骨溶解证据。
感染：有13例（2.6%）患者出现了深部切口感染，另有2例患者在术后9月及12月出现了迟发的深部切口感染，所有患者经过积极手术清创，冲洗+静脉使用抗生素后感染均得到了有效的控制。
其他并发症：其他并发症等如表4所示，结果并未提示和TLIF术中应用BMP有剂量相关性。
表4 并发症和BMP剂量关系
功能预后：所有患者术后功能评分，VAS（术前6.6，术后1年3.8，术后2年3.5，p<0.001），ODI（术前50.9，术后1年36.1，术后2年35.0，p<0.001）等均有显著改善，表5所示。
表5：不同融合节段长度患者术前及术后功能指标比较
研究者在讨论中分析：无论TLIF术中是否应用BMP，均会有并发症发生（表6所示），髂骨植骨或BMP融合等均可以引发小概率的神经根症状[3,4,6,9]，融合器移位[7,11]，异位骨化形成[3,9,30,36]；而BMP较为特异的并发症主要包括：骨溶解[7,36]，骨溶解相关的融合器移位[8,11]，比预期要大的多的异位骨化形成[9,30]。但上述大部分并发症均少有临床症状，或者即使有临床症状，但随着时间也会慢慢缓解[30]。
表6：TLIF术应用ICBG或BMP不同研究结果的比较
本研究中发现，BMP术中应用其术后并发症发生率和既往文献报道类似或偏低；而术后可以达到较好的节段间融合率（98%）；最易出现假关节形成的节段是L5-S1；根据BMP在ALIF中的应用经验，后路BMP使用的具体剂量似乎是由椎间隙的容积决定的[43]，和前路标准剂量相比，本研究中达到椎间有效融合的BMP使用剂量要较少（7.3mg VS 12mg）。术中应用BMP剂量在4mg/节段以下时未发现和BMP相关的并发症，因此该剂量也是目前研究者推荐的使用剂量[p1143]。同时作者也对TLIF术中应用BMP提出了几点建议：第一，TLIF术中椎间隙刮除软骨终板结构时要彻底；第二，在椎间隙内放置BMP明胶海绵时要尽量靠对侧椎间隙前方；第三，置入Cage后，在Cage后方填充自体骨块时要尽可能的打压结实，以便密封椎间隙至椎管内的腔隙，放置BMP渗漏；第四，在完成上述步骤后，对手术部位进行彻底的冲洗，以去除在放置BMP过程中掉落至组织内的残余BMP。
研究者最后总结认为：本大样本研究证实，尽管TLIF术中应用BMP是一种OFF LABEL用法，但术后可以达到有效的椎间融合率；尽管BMP目前报道有较多并发症，但在较低剂量使用时仍是较为安全的，因此在脊柱手术中应用BMP是相对安全和有效的。
[编者按]：脊柱外科近期的BMP相关译文到此告一段落。大家比较这些发表在权威期刊上的研究可以发现，BMP目前在临床中有效性仍存在巨大争议。但因目前缺乏大样本的临床随机对照研究，无法进行系统分析，结论到底如何，有待各位战友在临床实践中探索。
