经椎间孔腰椎体间融合（TLIF）是脊柱外科的经典术式，通过腰椎后路固定、融合达到有效的前路支撑和椎间融合[1]，在增加腰椎手术节段固定强度的基础上，提供较为广泛的后路植骨融合区域[2]。目前较多临床研究报道，TLIF手术可以有效的维持腰椎弧度，达到较好的腰椎节段间融合，术后患者功能改善明显[3-7]。
但事实上，目前临床中对于TLIF的应用仍存在争议，目前TLIF临床应用的主要证据来自于多个小样本的临床研究[8-12]，这些研究首先于样本量的关系，尚不能对TLIF临床应用做出一个令人信服的结论。近日，来自美国sonoran脊柱中心的学者就TLIF+后路椎间植骨融合联合BMP的临床应用进行了大样本的临床研究，相关结论发表于近日出版的spine杂志上。本文为研究的第一部分，对患者随访2-9年的临床结果进行了统计分析，着重关注TLIF术后患者功能改善和临床并发症发生情况。
研究人群来自于2003-2010年在sonoran脊柱中心行开放腰椎后路固定，联合BMP+PEEK融合器椎间植骨融合的患者，共671例。其中509例患者术后随访时间至少2年，平均年龄61岁（19-88岁）。
患者腰椎手术术前诊断如表1所示。接受腰椎手术治疗的具体手术指征包括：保守治疗6月无效，存在持续的疼痛性不稳定，进行性脊柱畸形，进行性神经功能障碍等。若患者存在肿瘤，骨髓炎，急性脊柱创伤，单纯的腰椎间盘突出而不合并有椎管狭窄等情况则除外。其中59例（12%）患者术前有吸烟病史。
表1：手术患者术前诊断具体分类
手术技术
常规TLIF手术技术。共872个节段接受手术治疗，平均每位患者1.7个节段（1-4节段）。不同腰椎节段接受TLIF治疗的个数差异较大（表2）。通常，对大部分患者行1-2个节段的椎间融合。
表2：融合节段个数对应不同的TLIF手术方式
手术过程中，完全切除椎间隙内的椎间盘，刮除椎体上下的软骨终板，为后续的椎间融合做准备。椎间隙清理完成后，在椎间隙内斜向置入一矩形PEEK TLIF融合器[14]，融合器内填充减压后的自体骨，在融合器前方填充含BMP的明胶海绵，注意在融合器后方可以填充自体骨碎块，以增加融合率，并防止融合器内BMP等物质渗漏到椎管内(图1)。自2008年后，研究者倾向于在术中使用较小类型的融合器（22 mm vs 26 or 32 mm），因为在患者后期随访过程发现有2例患者出现了血清肿，使用较小融合器，可以在融合器周围填入较多的小骨碎块，在夯实后可以在椎管和椎间隙之间形成较为密闭的空间，阻止椎间隙内的物质流入椎管内造成神经压迫。
图1：尸体标本。融合器内放置减压后的骨块，在融合器深面明胶海绵载体的BMP，斜向敲击置入融合器，在融合器周围填充自体骨碎块。本例图片中，融合器周围填充的自体碎块不够充分，导致融合器内的BMP等物质容易通过间隙流入椎管内。
所有TLIF患者均行螺钉固定，并行后外侧植骨融合。若后外侧植骨融合时植骨块不足，则使用异体骨替代。其中有199例患者在后外侧植骨时使用了BMP辅助融合，其中大多数患者是因腰椎畸形而行多节段融合的病例，但这一用法并未经过FDA批准（off-label）。
BMP术中使用以明胶海绵作为载体，具体剂量取决于椎间盘的体积，按照FDA批准其应用于前路融合术中的标准，一般为12mg，但随着关于BMP临床有效剂量的多个研究结果发表，目前关于BMP融合有效剂量的值一直在下降，本研究中平均每个椎间隙使用7.3mg（2-12mg）。
对患者临床预后功能指标，如VAS，ODI等进行随访统计，同时记录患者的疼痛药物使用量，术后影像学X片及并发症发生率，随访时间点为1年，2年，随访最末次。
研究结果：509例患者取得至少24月随访，平均随访时间59月（24-103月），随访过程中所有患者术后并发症如表3所示，有13例（2.6%）患者出现了深部切口感染，另有2例患者在术后9月及12月出现了迟发的深部切口感染，所有患者经过积极手术清创，冲洗+静脉使用抗生素后感染均得到了有效的控制。
表3：研究相关并发症及其具体发生比率
864/872（99.3%）个节段，501/509例（98.4%）患者行TLIF术后取得了有效的椎间融合（图2,3）。在8例未融合节段中，5例为成人脊柱侧凸（5/123，4%），2例为退行性病变（2/179,1.1%），1例为脊柱滑移（1/207,0.5%）。所有8例患者术后临床功能评分较差（VAS 8.6，ODI 54分），活动时出现腰背部疼痛。大部分未融合节段（6/8）出现在L5-S1节段，最终有5例患者接受了腰椎翻修术治疗。
图2 术前侧位X片。
图3：腰椎TLIF+BMP融合术后2年侧位X片。
所有患者术后功能评分，VAS（术前6.6，术后1年3.8，术后2年3.5，p<0.001），ODI（术前50.9，术后1年36.1，术后2年35.0，p<0.001）等均有显著改善，表4所示。
表4：患者术前及术后功能指标比较
研究者在讨论中分析：和既往的文献报道结论相似[1,10,11,12,15,16,18-20]，该大样本的研究证实，TLIF在治疗腰椎疾病如，腰椎侧凸，腰椎滑移，退行性腰椎蜕变等方面有较好的临床效果，和以往文献报道的部分患者术后出现新发的腿痛不同[1,12,16,21]，本研究中并未发现有类似情况，考虑和手术者的操作技术相关。其他相关手术并发症，如神经根炎，融合器移位，异位骨化形成等在既往文献中已有报道。而针对患者是否使用BMP情况，已有文献报道显示，在TLIF术中使用自体髂骨或减压后骨块进行椎间融合时，其假关节形成率在1-11%之间[21,22,1,12]，而使用BMP的研究文献报道，椎间融合的可靠性要更好[10,11,15,19,20,25,26]，文献报道使用BMP的假关节形成率最高的为3.5%[12]，在一组更大样本的研究中[24]，BMP的椎间不融合概率为1.5%。
研究者最后总结认为：TLIF可以有效的治疗腰椎疾病，术后患者功能较术前有显著改善，术后相关并发症较少；尽管后路椎间融合使用BMP并非说明书上的适应症，但在使用融合器进行植骨融合时加用BMP可以有效的提高椎间隙的融合成功率。
[编者按]：近期骨科频道会有连续几篇关于BMP的文章刊出，均在权威杂志上如JBJS am，SPINE，JNS上等发表（点击这里查看这些文章：http://orthop.dxy.cn/article/56048 ，http://orthop.dxy.cn/article/55969 ，频道后台后续还有文章会刊出，请继续关注）。这几项研究的研究人群及应用方式不同，导致结论也不相同，所以临床上可比性有待进一步分析。但各项文章里都着重强调了几个点：第一，BMP这种促骨融合药物在美国FDA批准的说明书上是仅限于前路融合术中使用，严格意义上讲，后路融合术中使用BMP是一种违规行为。第二，BMP药物使用剂量，FDA早期批准的有效剂量是12mg，尽管目前较多文献研究将最低有效剂量进行了极大的降低，但仍维持在一个比较高的水平，而目前BMP的售价并不便宜，单一节段患者要达到有效的腰椎融合剂量所需的花费至少上万元，好像这类药物目前并未进入医保，这对患者来说是一个相当高昂的花费；第三，BMP并发症问题，无论文献报道BMP是否有效，并发症都是一个不能回避的问题，而目前国内医生对BMP并发症的认识却依然缺乏，这值得深思。
