开放跟骨骨折是较为严重的骨折类型，约占所有跟骨骨折的8.5%，文献报道开放跟骨骨折的并发症发生率可以高达80%以上，其中软组织并发症占据一半，其他的如浅部或深部感染及截肢等。开放性跟骨骨折是目前创伤处置中的难题，这类患者疾病发展的自然进程通常会出现感染和截肢，但目前关于感染和截肢的危险因素并没有明确的文献报道。近日由美国马里兰州学者对战争中出现的开放性跟骨骨折患者进行了长时间的术后随访，其研究结果明确了开放性跟骨骨折感染和截肢的危险因素，相关结论发表在近期出版的JBJS上。
研究患者数据来源于2003年3月至2010年8月在伊拉克执行任务而受伤的美军士兵。研究对以下概念进行定义：晚期截肢，跟骨开放伤后3个月；早期截肢，跟骨开放伤后24小时至3个月；立即截肢，跟骨开放伤后24小时内截肢；确定性治疗，指本次治疗，骨折愈合后无需再次处理即可负重行走。记录的患者数据包括：人口统计学数据，损伤的机制，伤口位置和伤口大小，开放骨折的Gustilo分级，确定性治疗时间，二期手术情况（如皮瓣转移，血管神经修复等）；术后并发症，如浅部或深部感染，需要截肢的可能性，再次翻修手术的方式和时间；患者术后的功能评分，如VAS，活动水平Tegner评分等。
共89例，102个开放跟骨骨折符合研究纳入标准，其中85例男性，平均随访4年(5-92月)，平均受伤年龄26岁。89%（91/102）的开放跟骨骨折为爆炸伤，65%（66/102）患者伤后足底感觉减弱或消失。如表1所示。
表1：开放跟骨骨折患者人口统计学，受伤机制等相关数据
研究结果提示
使用Gustilo开放创伤分级，3例I级，12例II级，32例IIIA级，49例IIIB级，6例IIIC级，平均创伤面积30cm2（1-300cm2），平均接受手术次数13.7次。固定方式：钢板固定26%（27/102），环形外固定假固定11%（11/102），克氏针或螺钉固定16%（16/102），非手术治疗 14%（14/102），直接截肢22%（22/102）。
感染：有47/102例患者出现创面细菌培养结果阳性，其中17/47个创面有多重细菌感染。革兰阴性菌占79%（37/47），革兰阳性菌占51%（24/47）。鲍曼不动杆菌为最常见的感染细菌，在约45%的患者中发现此细菌。同侧跖骨骨折 (p = 0.006), 前足骨折 (p = 0.01), 高ISS评分 (p = 0.03),严重Gustilo骨折分级 (p = 0.042)是创面细菌培养阳性的预测因素。而创面大小，位置，骨折固定方式等和创面细菌培养阳性无关（如表2所示）。对感染患者而言，手术处理的次数，终极手术固定的时间均显著增多。
表2：开放性跟骨骨折感染和截肢的危险因素
保肢或截肢：在研究随访期内，42%（43/102）患者最终接受了截肢治疗（42例经胫骨，1例踝关节离断，如图1所示）。同侧前足骨折 (p < 0.0001)，跖骨骨折 (p < 0.0001)，足底部创面 (p < 0.0001)，细菌培养结果阳性 (p < 0.0001)。创面大小 (p < 0.0001)，Gustoli评级（I型0%；II型8%；IIIA型28%；IIIB型55%；IIIC型100%）等和后期截肢可能性显著相关。将截肢时间作为重点时间，使用多因素Cox比例风险生存模型分析后发现，爆炸伤创伤机制，开放窗口的位置和大小，高级别的Gustilo骨折评级是后期患肢需要截肢的预测因子。截肢患者后期的VAS和Tegner活动评分要好于未截肢患者。
图1：开放性跟骨骨折截肢的危险因素。42%的患者最终接受了截肢治疗，所有Gustilo IIIC级患者最终均需要截肢，而44例Gustilo分级IIIB级合并足底皮肤开放创面的患者最终有61%（27）例接受了截肢治疗。
早期 VS延期截肢：15%的患者进行了延期截肢，而27%的患者进行了早期截肢。早期截肢的平均时间为19天，延期截肢的平均时间为312天，早期截肢组与延期截肢组在ISS评分，Gustilo开放骨折分级，创面大小，位置，足底感觉，软组织重建，最终Tegner活动评分上均无显著差异，但延期截肢组接受手术治疗的次数显著大于早期截肢组。
研究者最后总结认为：开放性跟骨骨折是否需要后期截肢可以通过创伤机制，创面位置和大小，开放伤类型和严重程度进行预测。
