股骨转子间骨折内固定术后几天可以下地负重

2017-05-19 10:11 来源:丁香园 作者:hotstone
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股骨转子间骨折内固定术后几天可以下地负重,这是一个让人非常迷惑的问题。很多同行一直遵循骨折愈合之前不能下地负重的原则。国内学者在文献中报道的下地时间从 4-12 周不等,是否可以更早下地,有没有一致的意见?

早期完全负重是标准做法

Macheras 等 [1]2012 年在 CORR 发表研究,基于股骨转子间骨折大量的文献证据,总结认为,股骨转子间骨折的治疗应该以稳定的固定,术后早期完全负重活动作为标准 [1]

PFNA 允许术后立即下地完全负重

Macheras 等 [1]在文章中强调,PFNA 由于螺旋刀片的设计以及良好的锁定机制,不仅减少头颈部骨质丢失,使螺旋刀片与骨骼形成以后牢固的整体结构,还对干骺端骨折区域的塌陷移位有良好的控制。因此可以允许术后立即下地负重。

作者对 108 例不稳定的转子间骨折分别采用 PFNA 和 PFNA II 进行治疗,无论骨折类型和固定方式,只要患者能耐受,一律在术后第一天开始,支架保护下下地完全负重。临床结果良好,PFNA II 外侧壁破坏更小,手术操作更方便。

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日本学者 Sawaguchi 等 [2]的研究也获得了类似的结论

重建钉也可以

Makki 等 [3]2015 年发表在 Injury 上的研究,比较 PFNA 和重建钉治疗股骨转子间反斜行骨折,所有患者都在术后第二或第三天离开病床,坐到椅子上。只要有可能,只要患者能够耐受,都鼓励其在监管下开始负重练习。该研究显示,对于反斜行骨折,重建钉可以获得比 PFNA 更快的愈合,内固定失效率更低。

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Gamma 钉也可以

意大利学者 Pascarella 等 [4]对 2144 例患者采用 Gamma 钉进行治疗,术后常规卧床 2 天,进行被动活动。2 天后,只要患者身体状况及骨折复位允许,即离床直接负重活动,术后各种并发症发生率仅 5.48%,而三代 Gamma 钉仅 2.92%。

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DHS(包括滑动螺旋刀片)也可以

香港学者 Fang 等 [5]对 439 例转子间骨折分别采用 DHS 和滑动螺旋刀片进行治疗,所有患者术后均允许立即下地完全负重,两组均获得了良好的临床结果。股骨头穿出发生率均较低,分别为 2 例和 4 例。

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PCCP 也可以

作为一种髓外固定系统,德国学者 Knobe 等 [6]将 PCCP 与 PFNA 进行了对照,术后康复计划为,允许术后立即完全负重,术后第一天在康复师指导下在床边活动,术后第二天开始在助步器保护下行走,每天两次,每次 30 分钟。

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DCS 不可以早期负重

Sahin 等 [7]对 79 例不稳定转子周围骨折分别采用 PFNA(42 例)和动力髁螺钉(DCS,37 例)进行固定,术后尽早开始功能锻炼,只要患者能够耐受,负重的程度不做限制。结果显示,PFNA 组 37 例复位满意者均可以早期负重,而 DCS 组虽然 32 例复位满意,但仅有 12 例能够耐受早期负重。并且 DCS 组股骨头穿出的发生率也更高。

以上各种允许术后早期下地负重的内固定物,几乎包括了目前临床仍然常用的器械种类,均有大量文献一致支持,仅选择了一篇较新且直接描述了术后康复计划的研究。

前几日推送的美国骨科医师学会髋部骨折临床指南中,对于老年稳定型股骨颈骨折推荐进行内固定。很多同行表示不解,认为内固定术后无法早期下地。然而与上文所述的股骨转子间骨折类似,股骨颈骨折内固定术后也是可以在 3 天内下地负重的

参看文献

1. Macheras GA, Koutsostathis SD, Galanakos S, et al. Does PFNA II avoid lateral cortex impingement for unstable peritrochanteric fractures? Clin Orthop Relat Res. 2012;470(11):3067-76.
2. Sawaguchi T, Sakagoshi D, Shima Y, et al. Do design adaptations of a trochanteric nail make sense for Asian patients? Results of a multicenter study of the PFNA-II in Japan. Injury. 2014;45(10):1624-31.
3. Makki D, Matar HE, Jacob N, et al. Comparison of the reconstruction trochanteric antigrade nail (TAN) with the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the management of reverse oblique intertrochanteric hip fractures. Injury. 2015;46(12):2389-93.
4. Pascarella R, Fantasia R, Maresca A, et al. How evolution of the nailing system improves results and reduces orthopedic complications: more than 2000 cases of trochanteric fractures treated with the Gamma Nail System. Musculoskelet Surg. 2016;100(1):1-8.
5. Fang C, Lau TW, Wong TM, et al. Sliding hip screw versus sliding helical blade for intertrochanteric fractures: a propensity score-matched case control study. Bone Joint J. 2015;97-B(3):398-404.
6. Knobe M, Drescher W, Heussen N, et al. Is helical blade nailing superior to locked minimally invasive plating in unstable pertrochanteric fractures? Clin Orthop Relat Res. 2012;470(8):2302-12.
7. Sahin EK, Imerci A, Kınık H, et al. Comparison of proximal femoral nail antirotation (PFNA) with AO dynamic condylar screws (DCS) for the treatment for unstable peritrochanteric femoral fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014;24(3):347-52.

编辑: 夏志敏

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