老年髋部骨折临床指南的 25 条建议

2017-04-30 20:10 来源:丁香园 作者:hotstone
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2014 年美国骨科医师学会(AAOS)发布老年髋部骨折临床指南,此后,JBJS、JAAOS、JOT 相继发布或解读,这里对其 25 条建议整理如下。

术前

1.  X 线片上的可疑骨折,推荐复查 MRI,而不是 CT 或骨扫描*1

2. 推荐术前尽早(在急诊室时)进行区域镇痛,可降低术后谵妄及心肌缺血事件风险。

3. 不推荐术前牵引*2

4. 推荐入院 48 小时内手术,死亡率、并发症发生率、疼痛程度等均更低。

5. 阿司匹林和/或氯吡格雷不必停药,也不必延迟手术*3

术中

6. 全麻与腰麻死亡率、住院时长等结果类似,但腰麻术中出血相对较少。

7. 稳定型股骨颈骨折推荐内固定。

8. 不稳定型股骨颈骨折强烈推荐关节置换。

9. 单极头和双极头半髋置换结果类似。

10. 活动量较大、功能要求较高的不稳定型股骨颈骨折强烈推荐全髋置换。

11. 关节置换推荐骨水泥柄

12. 后入路关节置换脱位率更高。

13. 稳定型股骨转子间骨折选用滑动髋螺钉和股骨近端髓内钉均可。

14. 转子下或反斜形股骨转子间骨折强烈推荐股骨近端髓内钉

15. 不稳定型股骨转子间骨折推荐选用股骨近端髓内钉。

术后及风险控制

16. 推荐常规进行静脉血栓栓塞预防。

17. 术后无症状的患者,强烈推荐血红蛋白不高于 8 g/dL 时输血。  

18. 专人监管与理疗应贯穿整个康复过程,包括家庭康复、改进功能训练、预防摔倒等。

19. 强烈推荐出院后进行强化理疗康复,以改善功能。

20. 术后注意营养补充,可减少死亡率改善营养状况*。

21. 轻中度老年痴呆患者,强烈推荐实施多学科综合的诊疗计划。

22. 强烈推荐术后多模式镇痛。

23. 髋部骨折术后推荐补充维生素 D 和钙剂。

24. 推荐术前查血清白蛋白及肌酐,以评估风险 。

25. 对髋部骨折患者,推荐常规评估和治疗骨质疏松。

*1. 如下图,该患者右髋可疑骨折,但X线片上无任何阳性发现。通过MRI明确诊断以后,进行滑动髋螺钉内固定,术后恢复良好。

隐匿性骨折MRI.jpg

*2. 无论皮牵引还是骨牵引,对于缓解疼痛均没有帮助,也没有证据显示对术中复位有帮助。这大概是牵引床和内固定器械尚未普及的年代,牵引作为髋部骨折保守治疗的标准方式,被延续下来的一种习惯。

*3. 从现有的临床证据来看,停药、延迟手术带来的风险,会比不停药、不延迟手术导致的出血风险更为严重。不停用阿司匹林对脊髓硬膜外血肿风险的增加不到万分之一,而缺血性脑血管病停用阿司匹林,一个月内卒中发生率增加 3 倍。 

*4. 低蛋白等营养不良患者应用营养补充剂纠正以后,早期死亡率可相对减少60%。

参考文献

1. Brox WT, Roberts KC, Taksali S, et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence-Based Guideline on Management of Hip Fractures in the Elderly. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(14):1196-9.
2. Roberts KC, Brox WT, Jevsevar DS, et al. Management of hip fractures in the elderly. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(2):131-7. 
3.Roberts KC, Brox WT. From evidence to application: AAOS clinical practice guideline on management of hip fractures in the elderly. J Orthop Trauma. 2015;29(3):119-20.
4. Chana R, Noorani A, Ashwood N, et al. The role of MRI in the diagnosis of proximal femoral fractures in the elderly. Injury. 2006;37(2):185-9. 

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编辑: 夏志敏

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