美国骨科医师学会近期发布的《老年髋部骨折临床指南》[1]推荐，伤后 48 小时内手术在死亡率、疼痛、并发症、住院时长等方面均有更好的结果。
延迟手术死亡风险更高
Can J Anaesth（加拿大麻醉医师协会官方杂志）发表的一项系统评价 [2]纳入超过 25 万例患者，结果显示手术延迟超过 48 小时，30 天内的全因死亡率增加 41%，1 年全因死亡率增加 32%。并呼吁麻醉医师，虽然常规 48 小时内手术比较困难，但不必要的延迟对于老年髋部骨折患者是有害的。
英国学者在 BMJ 发表的一项研究 [3]纳入近 13 万例患者，延迟 1 天以上的患者与 24 小时内手术相比，院内死亡风险增加 27%。下图所示，校正年龄、性别、独立生活能力、手术类型、合并病症等因素以后，延迟手术的院内死亡风险呈递增趋势，尤其在 5 天以后死亡风险增加 50% 以上。
Nyholm 等 [4]近期在 JBJS 发表的研究显示，手术延迟与 30 天死亡率、90 天死亡率明显相关。
延迟都是哪些因素导致的？
美国学者 Ricci 等 [5]2015 年在 JOT 发表研究，发现周末入院（周四、周五、周六），美国麻醉医师协会（ASA）身体状况评分、术前心脏评估等是导致手术延长的独立风险因素。其中 ASA 2-4 分，延迟 1.4-3 天不等；心脏疾病需要进行术前评估延迟较多，平均 3.2 天。
值得一提的是，周末比平时入院者延迟平均增加 0.5-1 天，如图。另外，总的住院时长也相应增加。由于术前延迟明显增加术后死亡风险，也就是说，周末或假期入院的患者往往死亡率会更高。
所有导致手术延迟的风险中，大致可以分为两类：患方因素，如患者合并多种内科病症，病情控制不佳等；医方因素，包括手术室紧张、假期等。
基于上述证据，老年髋部骨折患者入院后，医生应该尽力控制所有可控因素，缩短不必要的延迟。为患者尽早康复、减少术后致命性并发症提供条件。
低年资医生手术死亡率高
根据 JBJS 最近发表的一项研究 [4]，住院医师（尚在规范化培训阶段）单独完成手术，与主治医生实施或督导下完成手术相比，前者术后 30天内死亡风险增高约 28%。也有丹麦学者主张，低年资医生实施髋骨骨折手术时必须有高年资医生在场指导把关。
参考文献
1. Brox WT, Roberts KC, Taksali S, et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence-Based Guideline on Management of Hip Fractures in the Elderly. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(14):1196-9.
2. Shiga T, Wajima Z, Ohe Y. Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Can J Anaesth. 2008;55(3):146-54.
3. Bottle A, Aylin P. Mortality associated with delay in operation after hip fracture: observational study. BMJ. 2006 Apr 22;332(7547):947-51.
4. Nyholm AM, Gromov K, Palm H, et al. Time to Surgery Is Associated with Thirty-Day and Ninety-Day Mortality After Proximal Femoral Fracture: A Retrospective Observational Study on Prospectively Collected Data from the Danish Fracture Database Collaborators. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(16):1333-9.
5. Ricci WM, Brandt A, McAndrew C, et al. Factors affecting delay to surgery and length of stay for patients with hip fracture. J Orthop Trauma. 2015;29(3):e109-14.
6. http://www.orthoguidelines.org/guideline-detail?id=1233
