创伤性脊柱前移是脊柱齿状突骨折后最容易出现的状况，通常发生在机动车祸患者中，这类患者通常特征是双侧椎弓根和椎体分离，伴或不伴有椎体的脱位，这类骨折在外文文献中被称为Hangman骨折，即上吊者骨折。本文报道1例罕见的C2，C3 双侧椎弓根断裂，伴C3椎体向前滑移而未出现脊髓神经压迫症状的病例。
病例报道：
35岁女性，因机动车祸时前额部撞击地面而出现颈部疼痛入院，参考颈椎损伤机制，该损伤类型为伸直-压缩型损伤。在对患者病情进行评估时，未发现患者存在运动或感觉功能障碍，X片及CT检查提示混着存在C2、C3椎体双侧椎弓根骨折，C3椎体较C4椎体向前滑移。MRI检查发现，在C3/C4向前滑移节段狭窄部位未发现脊髓有明显受压迹象（图1）。告知患者两种治疗方案：闭合复位，Halo头架牵引固定；手术，患者选择手术治疗。
图1：X片，CT，MRI等提示C2、C3双侧椎弓根骨折，伴C3椎体向前滑移，MRI提示滑移节段颈髓未出现明显压迫。
手术时，患者仰卧位，在清醒时进行气管插管，插管完成后进行使用Gardner-Wells夹固定头部后进行颈椎牵引复位，从1kg开始，每次增加1kg，至4kg时，颈椎牵引复位完成，拍片确认颈椎轴线恢复，行前路C2，C3，C3-C4髂骨植骨颈椎融合+前路颈椎钢板固定。前路固定完成后摄片发现人存在颈椎持续畸形，而后进行后路的C1-C5融合术（图2）。术后患者颈托制动3月，术后1年随访时，患者神经功能完好（图3）。、
图2：前路C2，C3-4融合固定和后路C1-C5内固定+融合术后颈椎侧位X片
图3：术后1年，颈椎前后位，侧位中立位，屈曲位，伸直位x片显示轻度的颈椎后凸畸形，无明显颈椎不稳定表现。
讨论
C2、C3部位骨折脱位在成年人群中较为少见，通常可以导致死亡或四肢瘫痪，而C2，C3双侧椎弓根骨折伴C3 椎体较C4椎体向前滑移，而神经功能完整的病例非常少见。在本例患者中，该患者的椎管直径非常大，在脊柱前移时，椎管内径足够大，从而不产生神经压迫症状。和Hangman骨折关联较大的损伤包括头面部损伤，C1骨折，还有较为少见的脊柱脱位损伤。Hangman骨折在C1节段的发生率，文献报道约在6-26%，脊柱脱位约占5%。经典的Hangman骨折是牵张分离性骨折。本例患者在轴位上出现了非常严重的过牵张损伤，导致C2，C3椎体双侧椎弓根骨折合并有C3向前滑移，根据Allen颈椎骨折分型，该类型属于压缩牵张型5型损伤。
脊髓神经功能的损伤和颈椎脱位程度并不存在绝对相关性。根据Fountas等人的研究结果，颈椎脊髓的直径比既往尸体活检时的颈椎脊髓直径要小15-20%，正是因为如此，脊髓在脊柱脱位时被压迫出现神经症状的可能性大大减少。Doran等报道，约有33%的患者在颈椎牵引复位过程中出现脊髓神经功能的恶化。为避免出现复位过程中的神经功能恶化，我们在手术复位过程中采取了三个措施：第一，本例患者采用渐进式的牵引方法，确保脊髓在逐渐复位过程中受力均匀；第二，在复位过程中对患者进行神经功能的监测；第三，患者在复位过程中保持清醒，以确保患者能及时告知手术医生是否出现神经功能损害。对脊柱骨折不稳定的患者而言，手术治疗是较Halo头架更为稳妥地措施。而这类患者在术前需尽可能的完善手术方案，评估可能出现的各种情况，前后路联合治疗可以给这类患者带来收益。
结论：在清醒，气管插管，确保呼吸安全的情况下进行颈椎牵引，渐进性的闭合复位法可以对颈椎脱位进行良好的复位。前后路联合，360度融合是治疗这类不稳定颈椎骨折的推荐治疗方案。
