目前，MRI 已广泛应用于腰椎中央管狭窄的诊断。然而，大多临床医师关注的是腰椎管的骨性结构异常，如椎管面积与前后径，而且门诊患者就诊时往往携带 MRI 胶片，由于存在图片缩放比例的问题，很难通过测量胶片而进行定量测量诊断。这不仅影响了椎管狭窄的及时和精确诊断，也阻碍了临床医师之间、临床医师与放射科医师之间的工作交流，不利于开展学术讨论和研究。
因此，在诊断腰椎管狭窄时，是否存在一些特殊的影像学表现能够客观反映狭窄？我们在长期的临床工作中发现诸如马尾神经冗余、马尾神经沉降征、前方脑脊液空间闭塞以及椎管内脂肪增多等一些较为少见的 MRI 表现对腰椎管狭窄的诊断具有重要的临床意义，现结合文献介绍。
马尾神经冗余
马尾神经冗余（redundant nerve roots, RNRs）是指马尾神经在椎管内表现为环状、迂曲和缠绕等现象，其出现与中央椎管狭窄存在明确的因果关系，对诊断有重要的提示意义。该征象首先由 Verbiest 在对椎管狭窄患者进行 X 线脊髓造影时发现，随后 MRI 的出现和应用为 RNRs 诊断提供了便利工具（图 1、2）。文献报道，腰椎管狭窄患者的 MRI 图像 T2WI 矢状位上，RNRs 出现率为 33.8%～42%，其好发于高龄、女性和存在严重神经症状的患者中。
图 1 男性，70 岁，间歇性跛行 3 年，加重半年，腰椎马尾神经冗余的 MRI 表现。A：MRI 横断面 T2WI 图像显示 L3～L4 椎管严重狭窄，黄韧带肥厚，椎间盘膨出；B：MRI 矢状位 T2WI 图像，腰 3/4 椎间隙水平以上，马尾神经迂曲缠绕，表现出典型的冗余现象
图 2 女性，74 岁，腰痛伴间歇性跛行 2 年余，腰椎管狭窄症患者手术前后马尾神经的 MRI 表现。A：MRI 矢状位 T2WI 图像显示 L4 椎体退行性滑脱，椎管狭窄，L4～L5 间隙水平以上马尾神经迂曲，表现为冗余现象；B：MRI 矢状位 T2WI 图像显示 L4-5 椎管扩大减压术后，马尾神经冗余现象消失
形成 RNRs 的可能机制为：当中央椎管狭窄到一定程度时，硬膜囊受压变窄，卡压其内的马尾神经，限制了其正常活动。当腰椎屈曲时，马尾神经受牵拉而通过狭窄处上移，但腰椎恢复至直立位或后伸时，马尾依靠重力和自身的解剖维系结构难以复位，于是在狭窄水平以上出现迂曲、松弛、缠绕等现象。
但是 RNRs 表现与椎管狭窄患者手术疗效的相关性尚存在争议。Chen 等关于 93 例接受手术治疗的腰椎管狭窄的研究发现，同样是腰椎管狭窄，RNRs 阳性患者术后在腰腿痛、肢体麻木、行走能力等方面比 RNRs 阴性患者预后差，日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association, JOA）评分也更低。
而 Min 等关于 RNRs 与椎管狭窄手术疗效的相关性研究中发现，病程、术前征兆、狭窄程度在 RNR 组与非 RNR 中无明显差异。手术效果 RNR 阳性组好于阴性组，但差异无统计学意义。尽管如此，RNRs 与腰椎管狭窄症的相关性在我们的临床工作中得到证实，如图 2 术前存在明显间隙性跛行、腰背痛等椎管狭窄的症状，可发现明显的 RNRs，在充分的减压术后这一表征完全消失，椎管狭窄的症状亦消失。
马尾神经沉降征
马尾神经沉降征（Nerve root sedimentation sign）是腰椎中央管狭窄的另一个 MRI 表现，由 Barz 等在 2010 年首先报告。他们将马尾神经在 MRI 横断面上的形态分为两类：正常情况下马尾神经悬浮于脑脊液中，仰卧位时神经束由于重力因素沉降到椎管背侧；如果仰卧位时马尾仍然悬浮于硬膜囊内，则定义为沉降征阳性（图 3）。Barz 等认为沉降征阳性与中央椎管狭窄存在相关性，而狭窄平面硬膜外压力增高是神经悬浮于椎管内而呈现沉降征阳性的主要原因。
图 3 马尾神经沉降征阴性和阳性的 MRI 表现。 A：女性，56 岁，体格检查健康，无明显腰部和下肢不适，腰椎 MRI 横断面 T2WI 图像显示神经根都位于椎管的背侧，表现为马尾沉降征阴性；B：女性，62 岁，间歇性跛行 1 年余，MRI 横断面 T2WI 图像显示椎管狭窄，黄韧带肥厚，马尾神经悬浮于椎管内，部分神经根位于椎管腹侧，表现为沉降征阳性
陈佳等研究了马尾沉降征在椎管狭窄临床诊断中的作用，结果证实，在接受手术治疗的腰椎管狭窄患者中，沉降征阳性率高达 100%。Braz 等也证实，在 L5 平面以上症状和影像学符合中央椎管狭窄的患者中，马尾沉降征阳性率为 94%；而无椎管狭窄症状的下腰痛患者中，其发生率几乎为零。因此，沉降征的另一个重要意义在于可以作为区分单纯下腰痛和腰椎管狭窄症的特征性指标。
此外，虽然马尾沉降征阳性与手术预后之间的相关性存在争议；但阳性患者保守治疗往往无效而最终需要手术治疗。而阴性患者多为单纯下腰痛，一般保守治疗可取得良好的疗效。Moses 等研究了沉降征在手术方案确定过程中的指导意义，结果发现，沉降征阳性且伴有明显临床症状的腰椎管狭窄患者，手术前后 Oswestry 功能障碍指数评分的差异有统计学意义，说明沉降征阳性可作为有症状患者的一项手术指证。
前方脑脊液空间闭塞
前方脑脊液空间闭塞（obliteration of anterior CSF space）是指椎管狭窄时，硬脊膜受压导致前方脑脊液所占的空间减少，甚至消失。2011 年，Lee 等提出通过脑脊液前方空间的大小来观察中央椎管狭窄的严重程度。依据 MRI 横断位 T2WI 图像，他们将前方脑脊液空间分为 4 级。0 级：无椎管狭窄，前方空间无闭塞；1 级：轻度椎管狭窄，前方空间轻度闭塞，但马尾神经之间能清楚地辨别；2 级：中度椎管狭窄，前方空间中度闭塞，部分马尾神经相互聚集，无法将其区分；3 级：严重椎管狭窄，前方空间完全闭塞，马尾神经未能清楚显示而表现为一整束（图 4）。
图 4 前方脑脊液空间闭塞分级的腰椎 MRI 横断面 T2WI 图像示意。A：0 级，无椎管狭窄，前方空间无闭塞；B:1 级，轻度椎管狭窄，前方空间轻度闭塞，但马尾神经之间能清楚地辨别；C：2 级，中度椎管狭窄，前方空间中度闭塞，部分马尾神经相互聚集，无法将其区分；D：3 级，严重椎管狭窄，前方空间完全闭塞，马尾神经未能清楚显示而表现为一整束
研究证实前方空间闭塞程度与椎管狭窄患者的硬膜囊前后径、硬膜囊面积存在不同程度的相关性。尤其在 L3～L4 和 L4～L5 水平，无论是硬膜囊的前后径还是面积，各个分级之间均存在显著差异。因此 Lee 等认为直观地观察前方空间的闭塞程度即可客观反映椎管狭窄的严重程度。
与观察前方空间的方法类似，Schizas 等在 MRI 横断面 T2WI 图像上，根据马尾神经占据脑脊液空间的比例（CSF/rootlet ratio），将椎管狭窄的严重程度分为 4 级，逐渐加重。A 级，可见清晰的脑脊液，马尾神经未占据整个硬膜囊空间；B 级，马尾神经占据整个硬膜囊，但仍然可见，脑脊液在硬膜囊内表现为颗粒状信号；C 级，马尾神经不能相互辨别，硬膜囊表现为均质的灰色信号，脑脊液信号消失，硬膜外可见脂肪；D 级，脑脊液消失，且无硬膜外脂肪。
该研究证实，在中央椎管狭窄症的手术患者中，大部分为脑脊液闭塞的 C 级和 D 级患者，而且此类患者保守治疗的效果欠佳；而 A 级和 B 级往往不需要手术治疗。由此认为，此分级系统可作为预测预后的重要指标。
硬膜外脂肪增多
在腰椎管狭窄的影像诊断中，除了主观的椎管大小评估之外，常用的还有椎管的前后径、面积、硬膜囊面积、关节突关节水平的黄韧带之间距离等定量指标，其中椎管前后径和硬膜囊面积最常用。通常将椎管前后径小于 1 cm 和硬膜囊面积小于 100 mm2作为椎管狭窄的诊断标准。
临床上存在一类患者，他们的骨性椎管空间，无论是直径还是面积均在正常范围之内，但测量硬膜囊面积却明显小于正常值。此类患者往往由于椎管内占位导致的相对狭窄而引起硬膜囊受压。除常见的椎管内肿瘤、血肿等占位因素外，由于硬膜外脂肪增多（Spinal epidural lipomatosis, SEL）而导致的椎管狭窄，由于脂肪作为「正常」组织而往往被临床医师所忽视。在我们的临床工作中，已接诊了数位被漏诊的 SEL 引起腰椎管狭窄的患者。
1975 年，首例 SEL 导致的椎管狭窄被 Lee 等报告。其定义是椎管内硬膜外正常的脂肪组织过度增生，压迫脊髓或神经根，导致椎管狭窄相应的临床症状，如：慢性疼痛、无力、麻木、间歇性跛行、大小便失禁、反射异常，甚至瘫痪。外源性皮质类固醇的使用是最常见病因，其次是肥胖、内源性皮质类固醇增多等，这些被定义为继发性 SEL；而无明显致病因素的 SEL 定义为特发性，其发生率约为 17%。MRI 的 T1WI 图像是诊断 SEL 最敏感的检查方法，表现为椎管内硬膜外脂肪组织明显增多，压迫硬膜囊（图 5）。
图 5 男性，60 岁，双下肢间歇性跛行 3 年余，加重半年，硬膜外脂肪增多的 MRI 表现。A：腰椎 MRI 正中矢状位 T1WI 图像显示硬膜外脂肪组织明显增多，尤其是 L4～L5 椎间隙水平；B：L4～L5 椎间隙水平骨性椎管未见明显狭窄，但测量硬膜囊面积仅约 55 mm2，明显小于腰椎管狭窄的诊断标准（硬膜囊面积小于 100 mm2）
研究证实，SEL 的严重程度与临床症状存在中度相关性。脂肪组织越多，椎管狭窄的临床症状越明显。然而，决定是否手术治疗，需要依据患者的症状、体征以及保守治疗的效果。其中，伴有临床症状的特发性腰椎 SEL，高达 88% 的患者最终需手术治疗；而对于继发性腰椎 SEL，通过消除致病因素后，仍有 65% 的患者需要通过手术缓解症状。
尽管上述几个腰椎管狭窄的 MRI 表现在临床上司空见惯，但至少在国内尚未得到应有的重视，甚至缺乏认识；而一旦我们审视并综合运用这些特征性的表现，不仅可为临床诊断椎管狭窄提供非常有价值的信息，也未治疗方案的选择和预后判断提供了参考，起到事半功倍的作用。
声明：本文发表于中华骨科杂志 2016 年 11 月第 36 卷第 22 期，原标题为《若干未受重视的腰椎管狭窄的 MRI 表征》，已获得作者授权刊登。
