引言
自 20 世纪 60 年代以来，切开复位内固定就已广泛应用于踝关节不稳定骨折，但以钢板螺钉为代表的内固定术后并发症也让人揪心，尤其是老年患者中的创面裂开、创面感染以及内固定失效等问题。
为此，有些临床医生提出了腓骨闭合复位髓内钉内固定（Closed reduction and intramedullary fixation CRIF）的理念：腓骨髓内钉、钢丝或螺钉的生物力学强度相对较强；经皮置入内固定材料进行固定时属于微创，切口较小；髓内钉固定属于轴向固定，相对钢板来讲骨的金属侵扰较低，故而内固定失败风险也较低。
早期的腓骨髓内固定材料 Rush 钉非常受临床医生青睐，尤其适用于老年患者，但由于固定不够牢靠，一直没有发展起来。之后的几年，随着技术的改进及材料的更新，逐渐出现了 Inyo 钉与 Biomet 钉。尽管这些髓内钉的相关研究提供了理想的依据，但这两种髓内钉都存在一定的生物力学局限性。
随着 Acumed 腓骨髓内钉的出现，来自英国的 White 教授等对其运用于老年踝关节骨折固定的临床疗效进行了评价，其相应结果发表于近期的 Bone Joint Journal 杂志上。
入组标准
此项针对老年不稳定踝关节骨折的实验设计为随机对照试验，共计纳入 100 例年龄大于 65 岁的不稳定踝关节骨折患者（男性 25 例，女性 75 例），随机分为：标准切开复位内固定组与腓骨钉闭合复位内固定组。
分组处理方式
腓骨钉闭合复位 Acumed 钉内固定组的手术策略：腰麻或全麻下，患者仰卧位。C 臂辅助进行腓骨的闭合复位，常规打入腓骨髓内钉，所有患者均于腓骨的骨折远端由前向后，骨折近端由外侧向内侧打入两枚锁定螺钉进行固定。对于下胫腓联合分离患者，近端锁定螺钉也可提供有效的下胫腓联合固定（图 1）。
图 1 踝关节不稳定骨折（左），Acumed 钉固定后影像（右）
标准切开复位内固定根据 AO 原则进行，采用 1 枚拉力螺钉与一块 1/3 管型钢板进行固定。当根据侧方应力实验判断存在下胫腓联合分离时，需加用一枚下胫腓螺钉。
上述主要为外踝部的固定技术，在内踝的处理上均根据患者情况及术者的喜好进行，一般采用两枚拉力螺钉或张力带钢丝进行固定。
对踝穴应进行解剖复位，参照 Burwell-Charnley 放射学评价标准（表 1）：距骨无移位；内外踝无向内或向外移位，内外踝无超过 1 mm 的纵向移位；后踝大骨折块移位不超过 2 mm。采用腓骨髓内钉时腓骨通常无需达到解剖复位：腓骨干骨皮质移位不超过 3 mm，若能取得解剖复位当然更好。
表 1 踝穴复位的 Burwell-Charnley 放射学评价标准
| 等级 | 标准 |
| 解剖复位 | 内外踝无侧方移位、成角移位，纵向分离与嵌插<1 mm，后踝向近侧移位 <2 mm，无距骨移位 |
| 复位一般 | 内外踝无侧方移位、成角移位，外踝前后方向移位在 2～5 mm，后踝向近侧移位 2～5 mm，无距骨移位 |
| 复位差 | 任何内外踝侧方移位、外踝前后方向移位 >5 mm，或后踝移位 >5 mm，有距骨的移位 |
两组患者的术后康复计划大致相同，术后常规使用支具进行固定，鼓励患者早期进行完全负重，定期 X 线检查随访。
观察结果
术后 1 年，对两组患者进行的随访结果显示：
1. 创面感染的发生率上，腓骨髓内钉组患者显著低于标准切开复位内固定组。
2. 术后一年，两组患者的功能评分及创面疤痕满意度无显著差异（使用足踝 Olerud-Molander 评分）。
3. 虽然腓骨髓内钉作为内固定材料来使用时初期手术及耗材费用较高，但整个治疗过程下来腓骨内固定组患者的平均花费较标准切开复位内固定组患者少 91 英镑。
根据上述随访结果，研究人员认为老年踝关节不稳定患者通过腓骨髓内钉的使用可达到较为满意及牢靠的固定，显著降低软组织并发症的风险，同时与切开复位内固定相比也是一种性价比较高的治疗方式。
参考文献
本文综合编译自 Bone Joint J Sep 2016, 98-B (9) 1248-1252
