髌骨不稳是一个常见的致残性疾病，可能由暴力创伤引起，但大部分是由于原有的解剖发育异常，其中，反复髌骨脱位最主要是由于内侧髌股韧带（MPFL）不完整所致。目前对于内侧半脱位和外侧半脱位均有较好的手术处理方法，但对于内外同时不稳的报道较少。于是，来自 Mid-Michigan Orthopaedic Institute 的 Saper 等教授报导了一例双侧髌骨不稳的病例，并引出了相关的手术技巧。该文章发表在 2016 年 8 月的 Current Orthopaedic Practice 杂志上。
病案报道
53 岁男性患者，诉长期左膝前部疼痛。7 年前行关节镜下外侧支持带松解术，术后开始疼痛至今。5 年前行外侧支持带修复术，术后疼痛和关节不稳依旧存在，再次行修复手术。以上手术缓解效果差，髌周疼痛持续，影响日常生活。
查体，膝关节活动度为完全伸直至屈曲 135°，在伸位和 30° 屈位时，可见轻到中度内、外侧髌骨半脱位。Q 角 8°（正常范围），Caton-Deschamps 指数 1.17（提示高位髌骨），影像学无阳性发现，Kujala 评分为 58（衡量髌骨韧带功能的指标，分数为 0～100，越高越好）。
术前再次检查：全伸位髌骨内外侧被动应力试验示双侧半脱位，几乎达到髌骨宽度的 100%；30° 屈曲半脱位大于 50% 的髌骨宽度；45°屈曲位未观察到髌骨脱位。关节镜检查示内侧股骨髁 Outerbridge 2 级软骨软化。
全伸位时外侧支持带松弛如图 1 A 所示，30°屈曲半脱位如图 1 B 所示。
图 1 A. 完全伸直位时外侧支持带松弛；B. 30°屈曲位时髌骨半脱位
手术技巧及术后情况
单纯自体半腱肌肌腱移植物通过股四头肌浅层深面隧道穿过，用 4.75 mm x24.5 mm Bio-SwiveLock 的缝合锚钉，横行固定于内外侧髌股韧带（图 2）附着点（图 3～4）。同时，让膝关节屈曲 60 度，使髌骨置于滑车中，来维持移植物合适的张力。
图 2 内侧髌股韧带示意图
图 3 移植物置入模式图，单个半腱肌自体移植肌腱被横行放置在股四头肌远端
图 4 A. 移植物于筋膜下通道经过股四头肌，置于肌腱前膜下；B. 内外侧分别与内外侧髌股韧带附着点相接
图 5 关节镜下可见无髌骨半脱位
术后 3～4 周后半负重运动，并逐步加强力度。
术后 24 月，患者股四头肌和腘绳肌力量恢复，无髌骨不稳现象，无膝盖疼痛，无其他并发症，影像学未见异常。Kujala 评分增至 81，各项功能性评分良好。
评价与应用
以往报道髌骨双侧同时脱位的病例较少，仅有的一些病例主要的处理方式，是在两侧用两个自体移植物同时分别重建。
2014 年，Kusano 医生在亚太运动医学杂志上报道了一个病例：一个 40 多岁的女性，在多次髌骨手术后，出现了前膝疼痛和髌骨内外侧不稳。用半膜肌健和股薄肌健同时分别对 MPFL 和 LPFL 进行重建，在 45 度屈膝位置对移植物进行固定，术后 MRI 示在膝关节屈曲时外侧髌骨移位有改善，但内侧髌骨滑脱仍旧存在。随访 2 年，双侧不稳和膝盖疼痛均明显消失。手术示意图如图 6 所示。
图 6 内外侧髌股韧带重建的示意图
前期用两个移植物的病例在结局上虽说与本文所阐述的解决差距不大，但总体来看，本文的术式依旧有着许多明显的优势：
1. 本病例只用一个移植物（半腱肌肌腱），对患者的创伤较小。从技术上来说，本病例避免了在髌骨上开一个骨通道，螺钉，铆钉等，大大减少了医源性创伤，减少了髌骨骨折的风险。
2. 为了保留正常的运动性能，本病例采用的方式是严格按照 MPFL 重建的原则来确定植入部位和张力控制。研究表明，最好的方式是将植入物的两个游离端接在原有的解剖结构上，也即内外侧髌股韧带附着点，使得屈曲 0°～30°时，植入物长度保持不变。不恰当的股骨附着处位置和移植物长度大大增加了髌骨关节的作用应力。
3. 本例在膝盖屈曲 60°的体位下进行植入物游离端的固定，这也符合当前研究的结论，即此角度下对膝关节运动和髌骨运动的影响较小，且可以避免移植物有过高的张力，减少骨关节炎发生率和疼痛感。
总体来说，本病例通过一则双向髌骨滑脱的病例，采用单个移植物穿过股四头肌进行内外侧关节的限制，术后通过临床观察和关节镜下评估，均显示应力下髌骨滑动较少。相对于先前在两侧同时重建的结果来说，各个功能评分都更佳，稳定性更好。功能性评分也在 2 年的随访后达到了最佳的结果。
本文综合编译自
1. Michael, G, Saper, DO. Patellar stabilization for combined medial and lateral patellar instability: a case report with technical note[J]. Current Orthopaedic Practice , 2016, 24(4): 465-468
2. Masashi, Kusano. Simultaneous MPFL and LPFL reconstruction for recurrent lateral patellar dislocation with medial patellofemoral instability[J]. Asia-Pacific Journal of Sports Medicine, 2014, (1): 42-46
3. CAMPBELL’s OPERATIVE ORTHOPAEDICS, TWELFTH EDITION
4. Netter's concise orthopaedic anatomy.
