骨哥用药课堂:治疗骨质疏松,二膦酸盐用多久合适?

2017-01-24 22:00 来源:丁香园 作者:吴建群
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二膦酸盐是咱骨科医生耳熟能详的抗骨质疏松药,与其他治疗骨质疏松的药物不一样,其在停用后对骨骼的调控作用仍可持续存在,这样独具特色的药理作用使其在临床应用中充满机遇和挑战。

初期临床研究发现即便服用阿仑膦酸钠,人体的 BMD 仍在逐渐下降,而骨代谢标志物也在逐渐增加。后来对利塞膦酸的研究发现,在服用后 1 年内,BMD 和骨代谢标记物仍维持在相当水平。最新的静脉滴注类药物唑来膦酸在 3 个疗程之后停用,其抗骨质疏松效果仍可持续 1~2 年。

鉴于上述各种不同研究的结果矛盾重重,目前对二膦酸盐类抗骨质疏松药物的疗效仍有两个问题需要明确:(1)口服二膦酸盐类药物在停用之前需要服用多久才能产生骨折保护作用?(2)短期治疗后能有效预防骨折的期限有多长?

Ström 通过对超过 17000 例口服二膦酸盐类药物的患者进行总结分析以寻找上述问题的答案。他将这些患者按治疗期限和停药时间进行分组,而对照组为口服药物时间小于 1 个月者。

结果 Ström 发现口服阿仑膦酸钠和利塞膦酸至少 1 年后停药可降低骨折的发生率,但这一作用仅在停药后 6 个月内有效。

口服 1~6 个月或 6~12 个月者降低停药后 6 个月内骨折的发生率分别为 21% 和 37%。若口服药物时间超过 1 年,停药后 6 个月以上也有骨保护作用。但该研究的病例样本量偏小,且无明显的统计学差异。

这些临床数据提示,口服二膦酸盐类药物少于 6 个月时并无明显降低骨折风险的作用,用药时间少于 1 年者的效果不如长期治疗者。Ström 等的研究结果提示,口服超过 12 个月停药者至少在短期内持续存在骨保护作用。

同时,既往研究也发现长期(超过 3 年)服用二膦酸盐类药物对骨的保护作用并不优于短期(1~3 年)服用者。但长期用药者在停药后的持续作用时间可能相对更长。

仅有一篇文献比较了绝经期妇女口服安慰剂和阿仑膦酸钠(5 mg/日)中尿 N-端肽(NTX)值的差异,结果发现服药 4 年后停药患者的 NTX 值较服药 2 年后停药者的变化更为缓慢。

Ström 的研究为想要在停药物后获得至少短期的持续保护作用所需要的最小用药期限,但并未能提出最佳的治疗时间期限。当然,可能并不存在所谓的最佳治疗方案,而恰当的治疗期限可能随每名患者的骨代谢情况、年龄、肾功能、绝对骨折风险及其他临床因素而变化。

基于现有研究结果,推荐患者在没有不能耐受或副作用的情况下口服二膦酸盐类药物 3~5 年较为合适。开始治疗后几个月内即可观察到骨保护作用,并能在整个治疗期内得到保持。而在服用药物的前 5 年内非典型股骨骨折这一长期二膦酸盐治疗的常见并发症发生率是非常低的。

一旦认定患者适于接受二膦酸盐治疗,即应要求患者必须严格遵循医嘱服用药物。而在为期 3~5 年的治疗期后是否需要继续用药还是暂时停药,则可根据患者的具体情况予以确定。

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编辑: 陈曦

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