目前因关节炎或股骨颈骨折进行髋关节置换术的患者数量在急剧上升，而伴随而来的假体或内固定周围骨折的患者数目也呈现上升趋势。假体周围骨折的治疗一直以来都是临床上的难题，其手术过程中内固定的难度，术后的相关并发症如再骨折，骨折不愈合等均为治疗带来了困难，不断有学者开发出新的技术手段（骨科频道近期刊登数篇假体周围骨折的治疗技术：铆定髓内钉治疗无松动性假体周围骨折，点击这里！），但各种手术方法受限于技术条件，内固定设备等，均无法进行大规模的临床应用。近期来自德国的骨科学者们将一种新近开发的多轴向锁定钢板应用在41例假体或内固定周围骨折假体无松动的患者中，并对这些患者进行了长达一年的随访研究，取得较好效果，研究者将报道发表在近期出版的injury杂志上。
共41例患者符合手术标准（33女，8男），平均年龄80岁，35例患者术前存在至少1个内科疾病史。其中髋关节股骨假体周围骨折17例，膝关节股骨假体周围骨折10例，假体间骨折3例，内固定周围骨折11例，采用mini-open（小切口）或minimal invassive（微创）手术方式进行内固定，具体手术术式如表1所示。Mini-open方式主要应用于两部分螺旋形骨折中，OTA 骨折分型 32 or 33-A1，如图1所示。Minimal invassive方式应用于其它各种类型的骨折中，特别是粉碎性骨折或短斜形骨折等。
表1：骨折类型及手术方法
图1：76岁女性，铰链型TKA术后假体周围Rorabeck 2型及 OTA 33-A1型骨折，正侧位X片，图示远端骨量稀薄。
Mini-open手术：在骨折线附近行小切口，暴露骨折端，使用复位钳进行解剖复位后用金属环扎线进行临时的固定（图2a），置入NCB（non-contact bridge，非接触桥接钢板），使用克氏针在钢板的头尾两端进行临时固定，在置钉前进行C臂机透视以确定骨折的确切复位（图2b，c），骨干部位的螺钉使用经皮置钉技术置入螺钉（图3a，b），对所有螺钉孔进行锁定。
图2：小切口骨折内固定技术，图示NCB应用，远端骨折段只有3枚皮质骨螺定，在骨折断端加用金属环扎线进行加固。
图3：术后6月随访，骨折已愈合。
Minimal invassive手术：该方法主要关键点在于闭合复位（图4a，b），骨折复位后在假体部位作3-4cm皮肤切口，将钢板通过皮肤切口沿骨干放置通过骨折线（图5），使用克氏针进行临时固定（图6a，b），若骨折复位不理想，可以借助钢板进行骨折的再复位（图6c，d）。后进行螺钉的置入（图7a，b）。
图4：59岁男性，非骨水泥型全髋假体周围Vancouver 3型及 OTA 32-A2型骨折，正侧位X片。
图5：MI手术技术术中照片。
图6：MI技术术中透视X片。a，b图示骨折近远端临时固定，c，d图示借助钢板使用拉力螺钉进行骨折的复位。
图7：术后6月，随访X片，在假体近端骨折端，置入8枚皮质骨螺钉。
图8：髓内钉内固定周围骨折，术前及术后6月X片。
需要注意的一点是无论使用何种手术技术，要求所有的骨折断端均达到置入4枚皮质骨螺钉（穿透8层骨皮质）或以上，若出现因假体太大而置入的螺钉只能穿透一层骨皮质，则需再加用一枚皮质骨螺钉以确保骨折断端获得足够的稳定性。
小切口共22例，微创共19例，组间数据统计结果如表2所示，统计结果如手术时间，术中X线透视次数等指标无显著差异。
表2：MI及MO组不同统计指标组间比较
34例患者手术过程中出现假体位置干扰螺钉置入的情况，但通过使用多轴向锁钉钢板，在假体的干骺端可以达到平均约5.3枚的皮质骨螺定置入，而在骨干段可以达到5.7枚的皮质骨螺定置入。只有1例患者术中需要金属环扎线进行骨折块的环扎处理。
随访过程中，患者术后并发症较高，59%（24/41）患者出现1-3个术后并发症，但只有5例患者出现大并发症需要手术翻修（MO 4例：1例血肿清除，2例骨折不愈合钢板断裂-图9，1例膝关节周围软组织不平衡；MI 1例：1例膝关节假体韧带不稳定），如表3所示。随访12个月病死率22% （9/41），但均和手术过程无关；所有获得随访的患者除钢板断裂外，骨折均愈合。
表3：MI及MO术后并发症
图9：79岁男性，膝关节假体周围Rorabeck 2型及OTA 32-A3 型骨折，术后6月X片示钢板断裂
作者在讨论中指出：应当严格掌握Mo及MI技术的适应症，假体周围骨折首选MI技术；对二部分螺旋形骨折的患者使用MO技术时，为达到较好的骨折复位使用金属线环扎临时固定时要求骨折断端长度至少在10cm以上，否则容易出现复位不佳；对怀疑有多部分骨折或骨质较疏松的患者，预期过多骨膜剥离容易出现骨不愈合或骨坏死的，应当尽量避免应用MO技术；若骨折断端有效的皮质骨螺钉数少于4枚，则推荐在骨折断端周围加用金属环扎线进行加固。
