手术技术:经皮钢丝环扎技术治疗髌骨骨折

2016-07-07 09:35 来源:丁香园 作者:何勇槟
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髌骨骨折经典的治疗方式是 AO 张力带技术,但是该技术存在手术损伤较大、术后克氏针移位等不足。有研究表明 Pyrford 技术在治疗髌骨骨折方面,无论是机械力学和临床预后,效果均优于 AO 张力带技术。

因此,中国复旦大学附属中山医院青浦分院骨科的杨军医生等基于 Pyrford 技术,通过经皮钢丝环扎来治疗髌骨骨折。相关研究结果发表在 2016 年 6 月的 Current Orthopaedic Practice 杂志上。现编译介绍如下。

适应证

髌骨横行或粉碎性骨折(不伴有软组织损伤)

禁忌证

髌骨骨折伴严重髌韧带撕裂

手术技巧

1. 患肢上止血带,在止血带充气加压之前,患肢应能屈膝 90 度(股四头肌可下拉),这样才能保证术中对骨折的复位不被止血带所影响。

2. 患者仰卧位并全麻,抽吸出患肢膝关节内的积血。在髌骨上方做一 0.5~1 cm 长的切口,将定制的导向器由切口穿入,由髌骨近端依次穿过股四头肌和内侧皮肤。

患肢屈膝 20 度,将 1 根不锈钢丝沿着导向器穿入。一旦导向器接触到髌骨(将导丝一直穿入,直到接触到髌骨的最深部分,将导丝回抽 0.5 cm,此时则为环扎钢丝合适的深度),则将导向器调整为与髌骨矢状轴平行,接着将导向器向远端髌骨穿入,最后从内侧皮肤穿出。

按照同样的方式,将导向器和导丝通过髌韧带拉回,最后回到髌骨顶端最初的切口位置(图 1)。

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图 1 钢丝穿行步骤。A 抽出膝关节积血;B 髌骨上方做一 0.5 cm 的切口;C 使用定制导向器;D 穿入导丝;E 和 F 导丝穿出并拉紧(上排左、中、右,下排左、中、右依次为 A~F)

3. 按照上述方式穿入 2 根环扎钢丝,其中 1 根是张力带钢丝,形态相对较狭窄,在侧方位透视下钢丝位于髌骨的前部;另 1 根是捆扎钢丝,形态相对较宽大,与髌骨宽度相似,在侧方位透视下钢丝位于髌骨的中部(图 2)。手术总共需要 1 个切口和 3 到 5 个穿针点。

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图 2 髌骨粉碎性骨折的复位和固定(前部为张力带钢丝,后部为捆扎钢丝)

4. 术中透视评估髌骨骨折的复位情况。通过拉紧张力带钢丝可以闭合髌骨前端的骨折间隙,通过拉紧捆扎钢丝可以闭合髌骨后端的骨折间隙。在膝关节极度屈曲位,可通过钢丝环扎闭合一般的骨折间隙。粉碎性骨折可用捆扎钢丝进行固定(延伸阅读:钢丝捆绑影响骨的血运吗?),而骨折产生的台阶则可通过将髌骨向股骨推压进行消除。如果难以复位骨折的髌骨,则可用 Weber 钳进行辅助复位。

术后第 1 天则可进行股四头肌等长收缩锻炼;第 2、3 天可进行主动、被动康复锻炼和膝关节活动;第 4、5 天可屈膝 90 度;第 7 天可半负重。术后第 2、3 周可正常日常活动。术后第 3 个月可工作或运动。

自 2008 年 2 月至 2013 年 6 月,共有 28 名闭合性髌骨骨折患者接受经皮钢丝环扎技术治疗。28 名患者中有男性 15 名,女性 13 名;19 名为髌骨横行骨折,9 名为髌骨粉碎性骨折;患者平均年龄为 58.9 岁(介于 34 岁至 80 岁)。

手术时长介于 1 小时至 2 小时,术后平均随访时间为 21 个月(介于 9 个月至 53 个月)。除了 2 名患者出现钢丝断裂,其余患者在骨折愈合的同时没有出现其它并发症(感染、骨不连、内固定移位)。在 Bostman 评分中,27 名患者为 30~28,1 名为 24;在疼痛视觉模拟评分(VSA)中,23 名患者为 3,5 名为 4~6。

经皮钢丝环扎技术有相对微创、操作相对简单、患者预后较好的优点,因此对于具有适应证的髌骨骨折患者,可考虑采用该技术进行治疗。

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编辑: 刘芳

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